Songun I, Putter H, Kranenbarg EM, et al. Surgical treatment of gastric cancer： 15-year follow-up results of randomized nationwide Dutch D1D2 trial [J]. Lancet Oncol, 2010, 11（5）：439-449.

1b。

外科治疗是可切除胃癌获得治愈的唯一途径。可切除胃癌的外科治疗一直是近几十年争论的焦点之一。虽然日本等东亚国家一直主张更广泛清扫的D2手术, 但欧美国家认为D1手术可以达到D2手术相同的临床结果。是时, 欧美国家也一直在进行各种可切除胃癌D1与D2手术的临床随机对照研究来比较其治疗效果。如荷兰胃癌随机试验^[1]和英国医学研究学会胃癌试验都是D1对D2的随机对照多中心研究, 两者结果均显示D2手术与D1相比具有较高的术后死亡率却不能提高生存率, 分析认为可能与两项试验D2手术很高的脾胰切除率有关^[1]。美国的INT0116随机对照研究认为, 手术+术后放疗可明显提高3年生存率, 被作为美国可切除胃癌治疗的标准^[2]。英国的MAGIC试验显示, 围手术期化疗加手术与单纯手术治疗比较, 可将5年生存率提高近13%^[3]。而在日本已将D2切除加S-1辅助化疗作为可切除胃癌的金标准。本文献是荷兰胃癌临床试验（D2对D1）15年追踪观察的结果及分析。

随机分组后, 评价D1、D2手术对可切除胃癌术后疾病复发和生存的影响。

• 研究条件：荷兰80家医院参与, 荷兰健康保险基金和荷兰癌症基金会赞助。

• 研究时间：1989年8月至1993年7月。

• 研究方法：多中心随机对照研究。

• 研究对象、入组标准：确诊胃腺癌, 无远处转移, 年龄85岁以下, 身体条件能耐受手术, 无既往恶性肿瘤及胃切除病史。

• 干预措施： 1 078例患者随机进入研究, 996例合格。排除不接受分配治疗、肿瘤残留等, 711例患者随机进入意向性治疗。最终380例D1手术患者、331例D2手术患者进入最后分析。

• 评价指标：肿瘤复发率、总生存率。

996例患者符合入组标准的进入外科程序, 285例姑息手术, 380例D1手术, 331例D2手术; 中位随访时间15.2年（6.9~17.9年）。根治手术的总生存率为25%（174/711）; D1、D2手术的15年总生存率分别为21%（82/380）、29%（92/331）, P=0.34; D1、D2手术后肿瘤相关死亡率分别为48%（182/380）、37%（123/331）, P=0.01; D1、D2手术后局部复发率分别为19%（73/380）、13%（43/331）, P=0.015; 但D2手术与D1相比具有较高的手术死亡率（10% vs. 4%）、并发症发生率（43% vs. 25%）和再手术率（18% vs. 8%）。

• D2淋巴清扫与D1相比, 局部复发率与胃癌相关死亡率均较低, 总生存率有升高趋势。

• D2淋巴清扫手术相关死亡率、并发症发生率和再手术率较高。

• 最近推广保脾淋巴清扫手术降低了手术风险, D2胃癌淋巴清扫术应推荐为胃癌的标准根治术。

胃癌是实体肿瘤, 外科治疗到目前为止仍为胃癌可能达到治愈的唯一机会。胃具有丰富的血流供应和淋巴引流, 胃癌具有较高的局部复发率, 彻底手术治疗为胃癌的治愈和减少胃癌的复发提供了可能。但对胃癌手术特别是对胃癌淋巴清扫范围的争论, 长期以来一直是可切除胃癌争论的焦点。日本为代表的东亚地区认为D2淋巴清扫比D1具有更好的临床结果, 而欧美国家认为, D2手术并无明显的手术预后优势。

基于循证医学的临床试验为寻求胃癌的最佳外科治疗方案提供了现代医学的解决方法。这其中包括多学科治疗的外科加放疗、外科加化疗等随机对照研究, 当然也有欧美国家仍没有确定的外科手术清扫范围的D2对D1随机对照研究。 INT0116虽然证实有效^[2], 也已作为美国可切除胃癌治疗的金标准, 但仍不被普遍接受, 因为该研究中仅10%患者进行了D2手术, 放疗很可能被认为是对手术不足的补充; 另外仅65%的患者完成了整个治疗方案, 结果值得怀疑。MAGIC试验得到一定的认同^[3], 但不能增加R0切除率, D2切除高达68%, 而且有辅助化疗死亡患者出现及新辅助化疗的不确定性的存在。这两个试验也都回避了胃癌手术清扫范围的问题。

荷兰的可切除胃癌D1/D2临床试验是一项大样本、多中心、随机对照研究, 共80家医院参与, 病例数达1 078例。该试验是比较D1/D2手术的最具代表性的研究。早期5年的随访结果显示D2手术增加术后并发症发生率和死亡率、不能改善5年生存率; 长期11年的随访结果显示虽然D2组总生存率不能提高^[4], 但N2疾病的患者生存率提高明显。结论认为如果操作熟练、减少脾胰切除率、减少术后并发症和死亡, D2手术应该能提高胃癌患者的长期生存。本文献是该试验15年随访的结果, 显示D2手术可以减少胃癌术后局部复发并提高胃癌相关的长期生存。

从该试验的长期随访结果看, D2手术有改善术后长期生存的趋势, 这在某些亚组（N2、无脾胰切除等）已得到证实, 但术后较高的并发症发生率及手术相关死亡率可能影响了D2术后患者的长期生存。我们认为除了脾胰切除及手术熟练程度外, 东西方人种的差异也潜在地影响了手术的结果, 欧美国家近端胃癌发病率高、胃癌平均发病年龄较大、肥胖等基础疾病多等无疑使得手术的范围扩大, 从而增加了手术的风险。在东亚等地区D2手术10%的术后死亡率、D1手术4%的术后死亡率是不可接受的。虽然没有证据显示D2手术改善可切除胃癌的总生存率, 但作者综合考虑多种因素：如局部复发减少、亚组生存改善、现今手术熟练度的提高、脾胰切除率的降低等, 推荐D2手术作为可切除胃癌的标准术式是合理的和有力的。本文献也进一步证实D2淋巴清扫术作为可切除胃癌手术的标准术式渐已成为东西方的共识。

值得一提的是试验实施者的长期严谨的科学精神是最值得当今我们学习和推崇的, 这需要大量辛苦细致的工作才能完成。希望我国的研究者在这方面付出更多的努力。