发生淋巴结转移与否对患者预后及治疗方式的选择意义重大^[1]。临床上可根据患者淋巴结是否转移及其转移情况, 尽量采用微创手术, 缩小切除范围, 提高患者的生存质量。有1篇系统评价表明局限在黏膜的胃癌有下列高危因素时高度暗示胃癌转移可能性：女性患者, 肿瘤在胃部较低位置, 肿瘤范围大, 低分化, 黏膜下浸润较深, 血管及血管内皮下浸润, 肿瘤血管内皮因子C阳性、肿瘤中增殖细胞核抗原表达超过25%标记指数^[2]。还有另有1篇系统评价认为三维CT可以帮助在腹腔镜手术前评估胃癌患者是否有静脉血管侵犯情况^[3]。根据Puli等^[4]做的系统评价：超声内镜（endoscopic ultrasound, EUS）有助于胃癌TNM分期, 尤其是进展期胃癌的分期。

6.2.1 手术方式选择

检索结果中有腹腔镜辅助的胃癌切除术与开放性手术的比较, 也有内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection, EMR）与内镜黏膜下切割术（endoscopic mucosal resection and submucosal dissection, ESD）的比较, 但是没有EMR及ESD与开放性手术的比较, 也没有腹腔镜辅助的胃癌切除术与EMR及ESD的比较。有一些Meta分析、系统评价及RCT显示对于早期胃癌, 腹腔镜辅助的胃癌切除术创伤小, 可以大大减少进行外科手术时的血液丢失, 可以尽快恢复患者的胃肠道功能, 而淋巴结凊扫、患者的复发率、手术安全性与开放性手术基本一致, 短期效果高于开放性手术, 可以提高患者的生活质量, 但是会使手术时间延长, 且远期疗效未知^[5]。1篇系统评价报道, EMR尽管是安全、微创且经济的治疗方法, 但是对于肿瘤范围大、肿瘤直径大于15 mm胃癌的浸润深度不能准确判断, 而且肿瘤复发的可能也会增加^[6]。有文献报道ESD较EMR的适应证广, 手术切除的范围大, 有希望替代手术疗法, 但是它的出血、穿孔等并发症的机率较EMR高^[7]。

6.2.2 淋巴结清扫的方式及其清扫范围

在Abe等^[8]的临床试验中, 5例不符合EMR标准的EGC行ESD联合腹腔镜淋巴结清扫, 根据原发肿瘤的位置和胃的淋巴引流来决定腹腔镜所要切除的淋巴结群, 结果显示病灶切除完整, 腹腔镜下平均切除淋巴结15枚, 无任何并发症, 随访未发现肿瘤再发。有1篇Cochrane Library评价结论为, 没有证据支持淋巴结扩大清扫会对早期胃癌患者的生存有益, 相反, 有证据显示可能会增加术后死亡率^[9]。而Popiela等^[10]通过对238例行胃切除手术的早期胃癌患者的回顾性研究认为：扩大淋巴结清除范围可能会对部分患者有利, 然而没有随机临床试验支持此方案。

临床上有部分人认为术前化疗联合手术癌组织切除可强化肿瘤治疗的效果。新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy, NAC）是一种外科手术前的化疗, 对于其是否确实能提高完全切除癌组织的机率和延长生存期, 是否该常规术前应用, 临床上尚没有一致性结论。有1篇Cochrane Library 系统评价经过大样本的RCT后建议：由于没有明确有力的证据证明新辅助化疗对于胃癌切除有效, 因此在获得进一步的RCT证据支持之前, 不应常规开展术前新辅助化疗^[11]。

6.4.1 术后是否根除幽门螺杆菌

临床上有不少证据显示Hp对于胃癌的发生有重要的作用, 对于胃癌组织清除后是否应该根除Hp临床上有一些提议, 但是尚不在明确的常规治疗之列。Fuccio等^[12]所做的Meta分析显示：根除Hp似乎可以降低胃癌发生的危险。但是这项Meta分析中的6篇文献中只有1项研究是在亚洲开展的, 且只有2项是双盲的。另有1篇RCT显示EMR术后的胃癌患者应该根除幽门螺杆菌以防止异时性胃癌的发生, 其研究中治疗组与对照组比较, 异时性胃癌发生的优势比为0.353（95%可信区间0.161~0.775, P=0.009）^[13]。

6.4.2 术后是否综合治疗, 采取何种措施

对于EGC术后是否需要采取进一步辅助化疗或免疫治疗, 临床上尚无一致性意见。在数据库中对于EGC术后治疗方面的文献较少, 没有找到相关Meta分析或系统评价。外文期刊《Expert Review of Anticancer Therapy?》上有1篇综述显示有2项RCT研究的结果表明辅助化疗可能使胃癌术后患者获益, 但是这2项研究没有给出辅助化疗对于不同时期、不同范围胃癌患者的危险与获益的比值比^[14]。Hosokawa等^[15]通过对642名早期胃癌部分胃切除后的患者长达11年的跟踪随访后, 建议早期胃癌术后的患者尤其是肠型胃癌患者, 为防止残胃癌的发生应定期内镜监测性检查, 每隔2~3年应进行一次。