内镜治疗早期胃癌的方式包括内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection, EMR） 和内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD）。EMR手术主要用于组织学分化较好, 病变表面未形成溃疡, 病灶直径 < 2 cm的黏膜内癌。由于EMR是将病灶分块切除, 其最大的问题是切除不完全或一次性全切除率低, 全切除率约56.0%, 易发生病灶残留及再发, 3年再发率为7.5%^[3]。ESD的产生, 使EGC内镜下一次性整块切除成为可能。ESD扩大了EGC内镜下切除的适应证。在严格选择适应证的情况下, 开腹手术和内镜手术的5年生存率差异无统计学意义, 均在90%以上^{[4, 5]}。因此, 学者们目前达成共识：确定无淋巴结转移的早期胃癌, 条件适宜, 可选择内镜治疗。

早期胃癌淋巴结转移率较低, 其中第一站9.6%~16.0%, 第二站4.0%~6.0%, 第三站0.3%~1.0%^{[6, 7, 8]}。因此, 如果均施行根治术, 将会对部分患者进行了不必要的淋巴结清除, 若术前、术中准确判断淋巴结转移的范围和程度, 选择更为合理的淋巴结清除术, 则既能保证手术的根治性和安全性, 又能缩小手术范围, 提高患者术后生活质量。缩小手术主要是相对于D2标准根治术而言, 包括缩小胃切除范围（2/3以下）、淋巴结清扫范围（D2以下）和保留胃周内脏神经（迷走神经肝支、腹腔支）, 不切除网膜囊, 保留大网膜以利于预防肠管与腹前壁切口粘连。很多研究表明早期胃癌的预后与淋巴结转移密切相关^{[9, 10]}, 一些常规检查淋巴结阴性的患者, 也可能存在淋巴结的微转移^[11]。因此, 对早期胃癌采取缩小手术切除时, 一定要准确进行术前分期, 严格掌握适应证, 避免因缩小手术切除导致的治疗不足。因此, 我们建议：积极慎重地开展胃癌缩小手术; 缩小胃切除和淋巴结清扫范围的手术目的是在根治基础上, 保存良好的生活质量。

腹腔镜下胃癌手术不仅在诊断中可作为常规检查手段的一种有效补充、进行准确的诊断和分期以避免不必要的剖腹探查, 在治疗中也逐渐为大家所认可：早期胃癌的疗效与开腹相近, 且对患者创伤小, 恢复快, 并发症少; 对进展期胃癌腹腔镜下D2手术在技术上虽然没有问题, 但此类手术只在日本及韩国的大医疗中心进行临床研究, 并没有作为常规手术方式; 虽然目前国内外许多文献对其疗效的评判不尽相同, 但从应用前景来看, 随着腹腔镜器械的改进和手术医生经验的积累、操作技术的熟练及对胃癌生物学特性的进一步认识, 腹腔镜胃癌根治术能够得到很好的开展, 适应证也会不断扩大。

新辅助化疗对术后复发或转移风险高的病人获益可能较大, 但对体内肿瘤负荷过大或分期较晚（Ⅲ B/Ⅲ C）的患者意义可能有限, 所以相对准确的术前分期尤为重要, 关系到病人综合治疗模式的选择、放化疗药物和方案甚至治疗周期的抉择。新辅助化疗方面最具代表性的临床研究是MAGIC研究（Medical research council Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy trial）^[12]。该研究中503例可切除的局部晚期胃癌患者随机分为两组, 分别为综合治疗组即3周期新辅助化疗加手术加3周期术后化疗组（化疗方案为表阿霉素、顺铂和氟尿嘧啶, ECF方案）与单纯手术组; 结果表明, 综合治疗组患者的5年总生存率显著高于单纯手术组, 5年无复发患者的生存率也显著高于单纯手术组, 而复发率则低于单纯手术组。

对于无远处转移的局部进展期胃癌病人, 一般需要6~8周的术前辅助治疗, 对T4aN2或T4b者则可适当延长, 但时间不宜超过10周。这些初步的设计来源于晚期胃癌治疗后达到最佳疗效的常见时间点, 但是否为真正的最佳时机尚需临床验证。

所有接受治疗者必须及时进行影像学或病理学疗效评价, 推荐每4~6周进行一次, 间隔不宜超过6周, 以便及时了解病人对治疗的反应, 随时调整治疗策略, 避免不必要的过度治疗。新辅助化疗主要疗效评价方法包括CT、超声内镜、PET-CT等, 推荐首选CT进行疗效评价。目前常用的疗效评价标准有WHO标准和RECIST标准, 无论采用何种标准, 都要保证疗效评价的客观性和真实性。如已达到目的就应尽早及时手术, 新辅助治疗绝不能超过3个月^[13]。病人一般可在放化疗后3~6周内恢复, 所以从停止治疗到进行手术的间隔时间不应太久, 如病人一般状况允许, 以3~4周为佳; 特别是需要病理组织学评价疗效、而治疗周期仅有1~2个周期者, 可考虑间隔2周左右进行手术, 否则可能影响准确的病理学疗效判断。

对于进展期胃癌, 推荐进行标准胃癌根治术。标准胃癌根治性手术是指足够切缘的完整病灶切除及D2淋巴结清扫。目前研究结果显示Ⅱ 期和Ⅲ A 期胃癌, 尤其Ⅱ 期胃癌行标准根治术能明显提高疗效, 5年生存率可达70%~80%。Songun等^[14]对来自80个中心的711例接受胃癌根治手术的患者进行研究分析, D1手术患者380例, D2手术患者331例; 随访中位生存时间15.2年。D1手术组15年总生存率为21%, D2手术组15年总生存率为29%, 两组差异无统计学意义; 但是, D2手术组的局部复发率和肿瘤相关死亡率较低, 差异有统计学意义。同时, 研究者发现, 手术相关死亡率D2手术组明显高于D1手术组, 分析原因可能是此试验中D2手术采用了脾联合胰尾切除, 这可能导致术后并发症的风险增加。随着对D2手术的不断改进和探索, 现在学者们已经达成共识, 认为应该尽可能避免切除脾脏及胰尾, 所以我们推荐行D2淋巴结清扫时, 不行常规胰腺和脾脏切除。近期, 日本学者对D2根治性手术与扩大根治性手术（D2+腹主动脉旁淋巴结清扫）在进展期胃癌进行了多中心前瞻性随机研究, 结果显示两组病人的5年生存期无差异, 因此建议不应把患者并没有受益的扩大根治性手术作为临床常规手术。

胃癌D2 根治术的推广, 在过去20年间大大提高了胃癌患者的5年生存率, 这种变化也出现在亚洲以外的国家。近年来越来越多西方学者支持D2 作为进展期胃癌的标准根治术。近来的研究还显示, D2 根治术中, 随着淋巴结清扫数目的增加, 患者的生存率亦有所增加。Huang等^[15]研究了211例行D2根治术没有淋巴结转移的胃癌患者, 结果发现, 总的5年生存率为82.2%; 相同浸润深度的胃癌, 淋巴结清除数目越多, 生存率越高; T1-2期, 淋巴结清除数15个以上, T3-4 期淋巴结清除数20个以上的患者, 有显著的生存优势, 淋巴结清除数目是独立预后因素。随着研究的进一步深入, 不仅清扫淋巴结数目、阳性淋巴结数目和预后有关, 淋巴结的自身情况也与预后相关。Alakus等^[16]通过对胃癌淋巴结囊外转移的研究发现, 存在淋巴结囊外转移患者的预后较差, 是预后的独立影响因素。最新的研究让我们认识到, 对于胃癌淋巴结转移情况, 我们不仅要关注淋巴结的数目, 还要注意淋巴结的具体情况。

新版日本胃癌治疗指南也在不久前发布, 在新版指南中, 根据不同的胃切除术式规定系统的淋巴结清扫范围, 全胃切除术D2：D1+No.8a, 9, 10, 11, 12a; 远端胃切除术D2：D1+No.8a, 9, 11p, 12a; 近端胃切除术D2：D1+No.8a, 9, 10, 11; 另外, 对于食道浸润癌的全胃切除术和近端胃切除术D1需追加No.20, D2需追加No.19, 20, 110, 111。T2以上肿瘤原则上应进行D2清扫术。此外, 由于既往大量临床研究显示No.7淋巴结具有很高的转移频率, 因此在新标准中, 将其纳入D1清扫范围。对于胃下部癌, 从此版开始No.14v组淋巴结不再包含于区域淋巴结。因此确诊No.14v转移的情况应记录为M1。但是No.14v转移的患者中长期生存的并不少见, 因此不能否认本组淋巴结的清扫效果。全胃切除及近端胃癌根治术强调清扫No.10淋巴结的重要性, 建议有经验的中心或医师采取保留脾脏和胰体尾的No.10淋巴结清扫。对于贲门胃底癌, 保留脾脏不但能够减少手术并发症, 更能够提高患者的5年生存率。只有Ⅲ 、Ⅳ 期病变伴有脾脏浸润时可以合并脾脏切除。

目前来看, 越来越多的报道认为术后辅助化疗可以延长患者生存期并改善预后。对于术后复发和进展期胃癌化疗方案的选择, 各国、各中心并未达成一致。持续输注氟尿嘧啶的化疗方案曾被强烈推荐为复发和进展肿瘤的一线治疗方案。日本临床肿瘤小组的JCOG9912试验研究显示, S-1单药治疗并不差于持续输注氟尿嘧啶治疗, 两者的中位总生存时间分别为11.4个月和10.8个月^[17]。来自24个国家146个中心的FLAGS研究发现, 顺铂联合S-1与顺铂联合静脉输注氟尿嘧啶相比, 中位总生存时间分别为8.6个月和7.9个月。虽差异无统计学意义, 但前者的安全性明显优于后者^[18]。SPIRITS多中心Ⅲ 期临床试验对日本38个中心305例胃癌患者进行了S-1联合顺铂与单药S-1治疗对比的研究。结果显示联合用药组无论总体生存期还是无进展生存期均明显优于单药S-1治疗组^[19]。因此, S-1联合顺铂被许多专家推荐为治疗复发和转移胃癌的一线化疗方案。2006年12月开始的Classic研究是一项中国参加的国际多中心前瞻性随机临床研究, 研究内容是Xelox方案（奥沙利铂+希罗达）用于胃癌D2根治术辅助化疗疗效比较, 现已证实该方案对Ⅱ 、Ⅲ A、Ⅲ B期有效。对于辅助治疗方案, 我们既要考虑到疗效, 又要重视患者的安全和生活质量, 寻找最佳的治疗方案, 我们还需要不断探索研究。

随着胃癌分子生物学研究的不断深入, 化疗联合分子靶向药物为胃癌的治疗开辟了新的途径。西妥昔单抗、贝伐单抗和曲妥珠单抗在进展期胃癌临床上的应用显示了初步的效果。Suntharalingam等^[20] 2006年在ASCO年会上报道了采用西妥昔单抗联合放化疗治疗胃癌和食管癌的Ⅰ 期临床研究结果, 37例入组患者有30例完成了临床试验, 其中67%的患者达到了临床完全缓解, 43%的患者达到病理完全缓解。ToGA试验是关于HER2受体抑制剂曲妥珠单抗疗效的Ⅲ 期临床试验, HER2受体阳性的胃癌患者予以常规化疗方案联合曲妥珠单抗, 中位生存时间分别为13.5个月和11.1个月, 明显优于单纯化疗组, 总有效率分别为47.3%和34.5%^[21]。曲妥珠单抗临床试验的成功, 为靶向治疗的继续发展开辟了新的道路, 为HER2阳性的胃癌患者带来了新的希望。

除了靶向治疗在胃癌中越来越受到关注, 一些与肿瘤相关的分子生物学研究也逐渐受到重视。胃癌的发生发展是一个复杂、连续的过程, 其中的一些细胞结构的改变引起了细胞行为的改变。通过研究, 从细胞分子层面了解肿瘤的特性, 从而指导我们的临床治疗策略。最近Begnami等^[22] 通过研究发现细胞周期蛋白B1的表达和胃癌的生物学特性有关：表达细胞周期蛋白B1的患者, 淋巴结阳性率高, 预后差。提示我们对于此种类型的胃癌, 我们需要采取更为积极的治疗方式来控制肿瘤进展。Fareed等^[23]研究发现ERCC1核蛋白是胃癌或者胃食管结合部癌患者新辅助化疗是否有效的标志物。ERCC1表达的病例对于新辅助化疗反应差, 患者预后也较差。这些研究结果对于我们确定治疗方案、及时调整用药有着关键的指导作用。随着对胃癌分子生物学研究的进一步发展, 对胃癌的认识进一步加深, 使我们能够更好地实现对胃癌的个体化、规范化治疗。