Dikken JL, Jansen E, Cats A, et al.Impact of the extent of surgery and postoperative chemoradiotherapy on recurrence patterns in gastric cancer [J]. J Clin Oncol, 2010, 28（30）：615-616.

3b。

INT0116研究结果显示可切除的胃癌术后同期放化疗（chemoradiotherapy, CRT）较单纯手术能提高5年总生存率和局部复发率。但由于研究中D2手术仅占10%, 大部分为D0或D1手术。2004年对不同手术范围进行分层分析的更新报道显示, 放化疗联合治疗对D0和D1术后患者可明显提高中位生存时间, 但对D2术后患者因病例数太少尚不能得出结论。由此部分学者认为辅助放化疗带来的生存率提高可能更多是对手术不彻底的补充。

回顾性比较胃癌术后加密集Ⅰ /Ⅱ 期同期放化疗与荷兰胃癌研究组随机分为D1和D2单纯手术患者的生存率和复发模式。

• 研究条件：荷兰癌症研究所与荷兰胃癌研究组（DGCT）参与。

• 研究方法：单中心、回顾性临床研究。

• 研究对象：

手术+同期CRT组：2000-2008年113例病理证实胃癌患者, 临床分期Ⅰ B~Ⅳ 期（2002AJCC）。

单纯手术组：1989-1993年1 078例病理证实胃癌患者, 无远处转移症状。

• 干预措施：

手术+同期CRT组：至少D1淋巴结清扫手术切除, 不包括常规脾切除或胰尾切除; 术后行同期放化疗, 放疗总剂量45 Gy/25次/5周, 临床靶区包括残胃、吻合口、淋巴引流区, 化疗方案见图1; 治疗结束后每3个月行体检、包括肿瘤标志物的实验室检查, 每6个月行腹部CT检查。

图1

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	图1 CRT组的放化疗方案

单纯手术组：随机分成D1或D2淋巴结清扫组, 手术方式按日本胃癌研究学会定义, 脾和胰尾切除只在远端肿瘤为了充分切除第10、11组淋巴结才执行; 治疗结束后第1年每3个月复查, 之后每6个月复查, 如果病史和体检怀疑复发, 被认为是证据充分的, 大多数患者需要影像学、内窥镜、和/或病史确诊。

• 主要评价指标：总生存率、无病生存率和复发时间。复发分为局部、区域或远处复发。局部复发定义为胃床、胃区域淋巴结或食管/胃空肠吻合处, 相当于放疗临床靶区。腹膜播散定义为区域复发。远处转移定义为肺、肝等远处器官转移。

CRT组和单纯手术组中位随访时间分别为19个月和51个月, 2年局部复发率分别为5%和17%（P=0.001 5）, 区域复发率分别为6%和3%（P=0.05）, 但远处复发率、总生存率和无病生存率差异无统计学意义。

CRT D1组和单纯手术组D1 组2年局部复发率分别为2%和18%（P=0.001）, 但总生存率差异无统计学意义。CRT D2组和单纯手术组D2 组2年局部复发率和总生存率差异均无统计学意义。

CRT R1（镜下残留）组和单纯手术组R1 组2年局部复发率分别为6%和26%（P=0.02）, 总生存率分别为66%和29%（P=0.002）, 区域和远处复发差异无统计学意义。CRT R0（无残留）组和单纯手术组R0 组2年局部复发率分别为5%和13%（P=0.03）, 总生存率差异无统计学意义。

对于可切除胃癌患者, D1术后同期放化疗对降低局部复发率有很大帮助。

手术是胃癌唯一可能治愈的治疗手段, 但是单纯手术导致较高的复发率, 使得生存率较低, 术后5年生存率Ⅰ 、Ⅱ 期34%~70%, Ⅲ 、Ⅳ 期7%~20%^[1]。近来研究发现胃癌术后同期放化疗对生存率有一定提高^[2], 单纯手术不再是可切除（T2N0以上）胃癌的标准治疗模式^[3]。

INT0116随机对照研究首次显示胃癌术后同期放化疗较单纯手术提高了5年生存率（40% vs. 22%）且降低了局部复发率（19% vs. 29%）, 经过中位随访时间10年以上进一步显示生存率和无病生存率风险比（hazard ratio, HR）分别为1.32（P=0.004）和1.51（P=0.001）^{[4, 5]}。但是由于该研究D0术式占了54%代替了被推荐的D2术式, 导致大部分学者认为术后同期放化疗可能成为了非根治性手术的补偿。

通过回顾性分析术后同期放化疗组与单纯手术组的总生存率和复发率, 结果显示术后CRT组较单纯手术组降低了2年的局部复发率（5% vs. 17%）, 但并没有带来区域复发、远处复发和总生存率的获益。对于结果未能提高生存率, 研究者认为可能是中位随访时间19个月相对较短的原因, 后来随访时间延长至28个月时, 总生存率是提高的。进一步亚组分析发现, 局部复发率的降低主要是对于D1术式患者, 而D2术后行CRT并没有获益。而且, 对于R1切除, 术后CRT能降低局部复发率并提高生存率。因此, 本研究结果给了我们一个明确的提示：术后CRT可能是为了弥补手术的不彻底, 因为它只使D1术式或R1切除患者降低局部复发率。同时近来研究显示, 由于外科医生手术技巧和质量的提高减少了手术引起的并发症和死亡率, D2术式较D1术式提高了总生存率, 从而推荐可切除胃癌以D2术式为标准治疗方案^[6]。2010版NCCN胃癌临床指南认为D2术式比D1术式具有更显著的远期疗效优势。2010年第3版《日本胃癌诊治指南》也指出D2术式为胃癌的标准术式。因此这些进一步说明了如果行D1手术, 可能术后需要加CRT才能降低局部复发率, 但是要降低区域及远处复发可能需要全身辅助化疗。

当然本研究为回顾性研究, 在设计方法上可能存在一定的不足。首先两组研究对象时间相差10年以上, 虽然手术方式相同, 但手术技巧、质量以及术后护理可能会有一定差异, 间接影响局部控制和相关的死亡率, 从而影响结果的准确性。其次两组研究对象配对欠佳, 除了人数91对 694相差较大以外, 在年龄、手术方式比例、TN分期、病理类型、手术残留情况等方面都存在明显差异。两组随访间隔时间亦不同, CRT组随访较密切, 可能更早发现区域复发或远处转移。

虽然只有前瞻性的随机研究才能准确回答术后CRT是否真正能带来临床获益, 但是在缺乏这些研究结果前, 回顾性研究结果可以作为我们设计下一步前瞻性研究的参考。本研究单纯手术组人数较多, 随访时间长, 随机分组确定手术方式, 局部复发率和总生存率有一定的参考价值。根据本研究的结果, 将来我们可以进行D1手术+术后CRT与D2手术的随机对照研究, 比较两组的复发率、生存率以及生活质量。目前研究表明可切除胃癌D2术后+辅助化疗能提高生存率, 作为标准的治疗方法, 如果再加同期放化疗是否能进一步提高生存率呢?韩国一项研究结果显示D2术后+CRT较单纯D2术提高总生存期（95.3个月vs. 62.6个月）^[7]。目前, 一项韩国临床试验正在进行：D2术后加辅助化疗与加CRT对比（clinicaltrials.gov NCT00323830）。希望能早日找到可切除胃癌的最佳治疗模式。