乳腺切除术对于DCIS是一种外科治疗方法。1989-2003年共有5个代表性研究^{[1, 2, 3, 4, 5]}, 中位随访6~11.5年后, 显示局部复发率在0%~2.1%, 很好地证实了乳腺切除术对于DCIS的治疗是非常有效的。但问题是对于一个可能在一生中都不进展为浸润性癌的DCIS患者而言, 这是否为一种过度治疗的方法?一位肿瘤病灶直径为3 cm的浸润性乳腺癌患者有可能有保留乳房的机会, 而作为因钼靶筛查早期发现局部原位癌的DCIS患者, 结果却是乳房切除术, 这似乎是让人不可接受的。问题是：只进行单纯肿块切除治疗是否可行?

已发表了很多关于DCIS单纯肿块切除治疗的临床研究的结果^{[6, 7, 8, 9]}, 大多数的结果显示出高的局部复发率。特别是增加局部浸润性癌的复发风险。但是争议在于, 这些分别发表在1989年、1992年和1997年的文献中, 入组的患者存在不一致性（包括肿瘤大小、组织学分级、手术切缘）, 并且均是非前瞻性的临床研究, 因此结果的可信度大打折扣。面对临床的争议, Silverstein等^[10]建立了一个纳入肿瘤大小、手术切缘宽度和组织学分类的Van VNPI预后指数（Van Nuys Prongnostic Index VNPI）, 一个相对具体的客观指标, 它根据不同分值界定了3个风险级别：3分或4分为低危, 被认为适合单纯肿块切除; 5~7分为中间级别, 需要附加放射治疗; 8分或9分为高危, 需要进行乳房切除术。这样一个对DCIS患者制定治疗决策的简化模式也注定引起业界的巨大波澜。虽然大多数临床医生认为纳入VNPI的评分条件对于预测DCIS行为是重要的, 但是否为决定DCIS预后的最重要因素还是未知数。而随后在Silversteinm等^[11]发表的共有538例保留乳房手术的患者的回顾性研究中, 发现低VNPI评分的患者（4~6分）却未发现从放疗中获益。最重要的是, 至今它未被前瞻性对照研究验证, 因此VNPI至现在, 仍然不能被确定为对DCIS患者在接受乳腺局部治疗选择时的一个直接有效的评价与预测风险的工具。针对DCIS的单纯局部肿块切除治疗的争议依然持续。但, 临床也把目光投向局部治疗的重要手段— — 放射治疗, 联合放疗能否提高DCIS局部控制?同期相继发表在《Lancet》、《Cancer》和《JCO》上的3个里程碑式的前瞻性随机临床研究（EORTC trial 10853、NASBP B-17、UK trial）证明^{[12, 13, 14]}, DCIS患者术后放射治疗的应用比单纯肿块切除治疗患者减少复发风险50%~60%。强有力的数据决定了至今为止, 局部肿块切除联合放疗是DCIS患者最常选择的局部治疗方式。

在这种模式下, 针对DCIS保留乳房手术如何达到一个足够的阴性切缘是目前最大的争议。很多研究已致力于局部肿块切除或联合放疗的DCIS患者中切缘对局部复发的预后因子的研究, 几乎所有的研究都认为切缘状态与局部复发相关, 最有代表性的研究是Silverstein等^[15]对260例患者行保留乳房联合放疗的回顾性研究, 显示切缘状态和局部发之间具有强烈相关性, 中位105个月随访, 当切缘小于1 mm时局部复发率30%, 切缘为1~9 mm时局部复发率为17%, 仅当切缘超过10 mm时局部复发率为2%。结果令人唏嘘。

我们可以得到的证据是, 尽管所有的DCIS患者可以进行乳房切除治疗, 但很多患者可以选择局部切除联合放疗, 并且有一小部分低危患者可能适宜行单纯局部切除。

腋窝淋巴结状态是乳腺癌患者最重要的预后指标^[16], 有助于明确分期、评估预后、确定辅助治疗方案及改善局部区域控制。前哨淋巴结活检已成为早期浸润性乳腺癌患者腋窝淋巴结分期的金标准^[17]。DCIS患者由于病灶中没有浸润成分, 不应出现腋窝淋巴结转移, 因此应用前哨淋巴结活检或是腋窝淋巴结清扫术进行腋窝淋巴结分期属于过度治疗。但实践中仍然会遇到DCIS患者发生腋窝淋巴结阳性的情况。最常见的是在术前对病灶进行空芯针活检病理诊断为DCIS患者, 发生组织学低估, 有10%~30%患者在术后病理升级为浸润性导管癌或微浸润。而前哨淋巴结活检阳性率, 在4.8%~18.6%^{[18, 19, 20, 21, 22, 23]}。第二种常见的情形是, 开放手术术后最终病理诊断为纯DCIS的患者, 进行前哨淋巴结活检, 仍有阳性结果, 先后有3篇文献报道数据, 前哨淋巴结活检的阳性率为0.39%~12.5%^{[24, 25, 26]}, 明显低于前者。这可能是由于常规病理诊断的取样误差导致了肿瘤中可能存在隐匿性, 即常规病理无法发现的浸润成分。目前仍缺乏大型随机临床研究证实DCIS患者进行前哨淋巴结活检对预后有益, 因此没有一个能提供对那些术前诊断为DCIS患者须接受前哨淋巴结活检的预测模型, 但对于高度怀疑有浸润成分的DCIS患者应该被建议接受前哨淋巴结活检, 当中考虑的因素应包括年龄、钙化灶范围大小（> 4 cm）、高级别或粉刺型病灶。

DCIS一度被认为具有极其良好的预后, 并且患者不能从辅助放疗中获益。但是2000年和2003年分别发表在《Lancet》等杂志上3个最重要的随机临床试验, 评价了DCIS患者在局部切除术后联合放射治疗的益处^{[12, 14, 27]}。第一个是NSABP-17, 共入组813例DCIS患者随机分至局部切除组或局部切除联合放疗组, 切缘均需组织学阴性。第二个试验是由EORTC （European Organization for Research and Treatment of Cancer）完成, 共入组1 002例患者。由UK癌症研究联合会（UK Coordinating Committee）进行的第三个试验, 共入组1 701患者。这3个高级别临床研究对术后放疗评价的结果是相当相似的, 他们证实了：（1）DCIS患者局部切除后联合放射治疗减少了50%~60%的同侧乳腺肿瘤复发（ipsilateral breast tumor recurrence, IBTR）。（2）单纯局部切除复发的患者中, 大约50%为浸润性的, 而50%为DCIS。（3）接受放疗后, 局部浸润性癌复发率降至0.5%~1%。（4）联合放疗未体现出总生存的优势。令人鼓舞的是, NSABP-17研究, 2011年3月11日在《J Natl Cancer Inst》上, 再次更新了中位随访207个月的结果时进一步加强了先前的结论^[28], 局部切除联合放疗组比单纯局部切除组降低DCIS患者同侧浸润癌复发52%（风险比0.48, P< 0.001）, 降低同侧非浸润性癌DCIS-IBTR复发率47%（风险比0.53, P< 0.001）, 并同时指出出现同侧浸润性癌复发伴随着死亡风险增高（风险比1.75, P< 0.001）。长达17年随访的数据再次证实, 对于DCIS患者, 保乳手术后联合放疗能显著降低局部复发。但悬而未决的问题仍然存在, 接受保乳手术的DCIS患者, 关于预后因子的研究的继续, 是否可以预测某一亚组可以免除术后放疗?

有两个前瞻性随机临床试验评价了全身辅助应用他莫昔芬治疗DCIS的疗效。两个试验的设计有差异。NSABP B-24临床研究, 患者接受了肿块切除与放疗, 再联合他莫昔芬, 而UK研究则仅行肿块切除联合他莫昔芬。NSABP B-24试验共入组1 804例, 局部切除联合放疗的患者, 随机分组给予他莫昔芬20 mg/d、5年或安慰剂组, 1999年在《Lancet》上第一次公布数据, 继而2001年在《Semin Oncol》上更新数据, 中位82个月随访结果显示联合他莫昔芬组降低同侧肿瘤复发风险31%（P=0.02）, 降低同侧浸润性肿瘤复发风险47%（P=0.01）, 一个阳性结果的研究。UK研究共入组1 701例患者, 2003年在《Lancet》上发表的数据显示, 单纯局部切除联合他莫昔芬降低同侧肿瘤复发风险11%。而单纯局部切除组是13%（比值比1.32, P=0.26）, 提示在保乳的DCIS患者中, 在不接受放疗的条件下, 即使联合全身辅助内分泌治疗, 也不能降低同侧局部肿瘤复发风险。这两个重要临床试验的结果综合起来提示对于接受保乳的DCIS患者, 联合放疗比他莫昔芬更能有效地降低同侧局部肿瘤复发风险。从今年NSABP B-24在《J Natl Cancer Inst》新发表的中位随访163个月更新数据的文献可以看到, 与局部切除+放疗组相比, 在局部切除+放疗+他莫昔芬组降低同侧浸润性肿瘤复发32%。NSABP B-24长时间随访数据为我们提供了有力的证据, 说明这类局部早期原位癌患者给予全身辅导治疗的重要性, 但是, 期待DCIS患者有更好的生存预后, 降低同侧及对侧乳腺局部肿瘤复发的发生, 需要更深入地了解其生物学行为, 需要更多高质量临床研究去实现。正在进行的2个临床研究可能会很好地回答这个问题： （1）NSABP B-35, 在DCIS ER阳性接受保乳治疗患者, 辅助治疗予他莫昔芬与予芳香化酶抑制剂阿那曲唑的比较; （2）NSABP B-43, 在HER2阳性、接受局部切除+全乳放疗DCIS患者中, 比较联合或不联合分子靶向药物曲妥珠单抗的临床疗效的研究。

虽然面对最具争议的问题, 但我们仍能从大量错综复杂的临床研究数据中得出这样的一些共识, DCIS是包括不同恶性潜能的组织学多样性的病变群。全乳房切除术可以达到98%~99%的治愈率; 局限性DCIS患者可以选择保留乳房联合放疗的方案, 但详尽的乳腺影像学检查和细致的病理学评价对于确定病变的局限性特征和判断切除是否足够是必需的, 手术的目标是切除所有的可疑钙化灶和达到切除的阴性切缘, DCIS要求的切缘宽度还不确定, 但2~3 mm是目前公认的安全切缘。前哨淋巴结活检推荐用在接受乳房肿瘤较大切除手术或高组织学分级的接受保乳手术的DCIS患者。他莫昔芬联合局部放疗对接受保乳手术的DCIS患者能明显降低同侧浸润癌的发生, 提高总生存率。

DCIS不是一类均一的疾病, 应用统一公式简单化治疗不是客观的选择。将来研究的发展可能允许我们确切地识别那些作为有浸润性癌复发倾向的DCIS亚型和那些有转移性表现的DCIS亚型, 在达到这个目标之前, 治疗的指导必须是在保证生活质量的同时将局部复发的风险降低到最小, 并且要根据患者年龄、病灶特征, 选择治疗策略。

在2011年ASCO“ 患者· 路径· 前进” 主题影响下, 反复详细地讨论各种治疗方案, 对于每一例DCIS患者选择恰当的治疗路径是必需的。而在前进的道路上, 开展更多高质量的临床研究及更多深入DCIS分子生物学行为的基础研究, 可以期待得到未来对于 DCIS发展演变与治疗相关的进展将是巨大的！向左走?还是向右走?自见分晓。