Holmberg L, Garmo H, Granstrand B, et al. Absolute risk reductions for local recurrence after postoperative radiotherapy after sector resection for ductal carcinoma in situ of the breast [J]. J Clin Oncol, 2008, 26（8）：1247-1252.

1b。

• 乳腺导管原位癌术后放疗能减少局部复发, 但同时也增多长期不良反应。

• 没有随机对照研究确定乳腺导管原位癌保乳术能否为低复发风险人群, 无法确定哪些患者可以免除术后放疗。

评价乳腺导管原位癌区段切除术后放疗在不同年龄、不同病变大小、病灶数目、是否完全切除及不同诊断方式对局部复发的影响。

• 所有患者来自瑞典。

• 研究时间：1987年9月至1999年12月。

• 研究方法：多中心、Ⅲ 期、随机对照临床试验。

• 研究对象：组织学确诊为乳腺导管原位癌的患者, 病变范围为不超过一个象限, 行保乳手术。

• 干预措施：入组患者术后随机进入放疗组或观察组。入组乳腺导管原位癌患者1 067例, 1 046例患者接受随访, 中位随访时间8年。

• 评价指标：同侧乳腺局部复发率和无远处转移生存率。

• 放疗组64例出现同侧复发, 观察组141例出现同侧复发。放疗使10年同侧局部复发风险下降16%（95% 可信区间10.3%~21.6%）。而无远处转移生存率两组间差异无统计学意义。

• 分层分析显示放疗对不同年龄组的保护作用不同。放疗对60岁以上乳腺导管原位癌患者降低局部复发率（20%）的疗效优于50岁以下患者（8%）。

• 分层分析显示放疗在不同病变大小、病灶数目、是否完全切除及不同诊断方式中未显示出差异有统计学意义。

• 无法找到不需放疗的低复发风险人群, 即使患者为单个病灶、小于10 mm、完整切除术后放疗使4年局部复发风险降低10%。

• 乳腺导管原位癌行区段切除术后, 放疗对50岁以下年轻患者的保护作用小于年龄大的患者。

• 该研究显示所有乳腺导管原位癌患者行区段切除术后均需放疗。

虽然总体预后比浸润性乳腺癌好得多, 但是导管原位癌的局部治疗的进展和规范的一致化却往往晚于浸润性癌。例如, 乳房保留治疗首先在早期浸润性癌的治疗中得到大规模、设计相对一致的研究得到验证, 同时, 不论研究人群的绝对复发率有多高, 全乳术后放疗可以将单纯手术的复发率降低2/3这个结论也是非常一致的^[1]。再进一步, 全乳放疗基础上的瘤床加量可以再降低1/2的复发率^[2]。所以, 除外临床研究的探索, 早期浸润性乳腺癌保乳治疗的规范包括阴性切缘的肿块切除、腋窝淋巴结前哨活检或清扫加上全乳放疗和瘤床加量, 而全身治疗也完全遵照标准化的指南。然而这些在浸润性癌治疗中相对成熟的内容应用到导管内癌时, 却面临错综复杂的形势。

核心问题是, 导管原位癌不是一类均一的疾病。虽然本质上, 只要组织学诊断没有遗漏, 那么就没有突破基底膜的可能, 所以没有远处转移的危险。然而细究起来, 导管原位癌既可能侵犯局部的导管, 也可以同时累及大片、各级分支的导管, 范围从几个毫米到4~5 cm, 更不用说组织学级别的差别、有无粉刺坏死的形成。在没有类似浸润性癌分期的情况下, 导管原位癌必须依赖几项预后因素的综合来判断某一特定患者的复发风险, 然后决定相对合理的局部治疗方案。其中Van Nuys Prognostics Index（VNPI）就是被认识较广、实用性也较强的预后指数, 它搭配了肿瘤直径、组织学级别、切缘和年龄这4项因素, 其中年龄划分为依次复发风险递增的三档：< 45岁、45~60岁和> 60岁, 并最终归纳为三个级别：低危患者推荐保乳手术+全乳放疗或单纯保乳手术, 中危患者推荐保乳手术+全乳放疗, 高危患者则需要乳房切除^[3]。在这些预后因素中, 手术切缘的影响占据了主导地位。根据这个推荐, 我们再核对一下与这篇来自瑞典的资料的差别。首先, 后者没有证实手术切缘的影响, 这可能是因为只有11%的患者是病史明确记录切缘阳性; 其次, 作者合并了文献报道的预后因素, 筛选出同时符合小于10 mm、单灶且达到阴性切缘的374例亚组, 4年的复发率超过10%, 说明VNPI的低危组并非可以安全地免除放疗。在这样一个低危的亚组, 全乳放疗仍然可以降低几乎一半的复发率。全组患者通过术后的全乳放疗, 较单纯手术组降低了60%的同侧乳房复发率, 其中将近一半的复发为浸润性癌, 这个结果与大多数文献报道的一致。特征性的结论为, 虽然接受了同样剂量的全乳放疗, 即50 Gy/25次/5周, 但是绝经前患者没有像绝经后患者那样显著降低复发风险, 在252例绝经前患者中, 全乳放疗对局部复发的获益只有28%, 远远低于全组的平均水平。

如何看待这个特殊结果, 我们可以从以下几个方面来看。首先, 本组资料中全乳放疗采取的都是单纯全乳照射, 没有瘤床加量。瘤床加量在导管原位癌的放疗中的地位不像在浸润性癌治疗中那么肯定, 关键是缺乏Ⅲ 期临床研究, 但是大部分回顾性资料都证实导管原位癌的瘤床加量仍然有肯定价值。理论上原位癌相比浸润癌的放射敏感性更差, 所以完全有可能需要更高的剂量才能杀灭亚临床病灶, 而年轻患者合并多灶性病灶的可能大, 现有的剂量可能达不到有效的肿瘤控制。其次, 该资料没有交代内分泌治疗。根据NSABP B-17和B-24综合随访的结果, 明确导管原位癌的内分泌治疗可以在全乳照射基础上再降低约30%的复发率^[4]。最后, 50岁以下的亚组仅占全组的25%, 所以这个结论的推广应用也需要非常谨慎。

总之, 术后全乳放疗可以在导管原位癌患者中降低56%~60%的局部复发率, 这个复发率的降低对于原位癌和浸润性癌复发率的降低同样有效。目前尚不能定义明确的“ 安全” 亚组可以免除术后放疗。全乳照射后的瘤床加量, 也许在导管原位癌如同在浸润性乳腺癌, 可以获得显著的进一步降低复发的价值, 尤其在年轻患者。