引用本文
评价者：叶长生, 姚广裕, 文献合成者：李学瑞, 陈睿婷. 乳腺导管原位癌保乳手术最佳切缘距离的系统评价.循证医学，2011, 11(3): 142-144
Reviewers：YE Chang-sheng, YAO Guang-yu, Literature Co-workers： LI Xue-rui, CHEN Rui-ting. An Adequate Margin of Breast Conserving Surgery for Ductal Carcinoma in Situ： A Meta Analysis. Journal of Evidence-based Medicine, 2011,11(3): 142-144  
Permissions
Copyright©2011, 《循证医学》杂志 版权所有
乳腺导管原位癌保乳手术最佳切缘距离的系统评价
评价者：叶长生1, 姚广裕1, 文献合成者：李学瑞2, 陈睿婷1
1. 南方医科大学南方医院乳腺中心, 广州 510515
2. 广东省人民医院肿瘤中心乳腺科、广东省医学科学院, 广州 510080

叶长生, 男, 主任医师, 副教授, 研究生导师。1988年毕业于第一军医大学, 获学士学位。1995年毕业于第一军医大学研究生院, 获硕士学位。目前在南方医院乳腺中心工作, 任行政主任, 从事乳腺癌的基础与临床研究。多次获邀到欧美参加乳腺癌专业学术会议并发言。目前任广东省医学会乳腺病学分会常务委员、广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员、生物治疗专业委员会常务委员。主持军队十五青年基金、广东省科技计划项目等多项基金。曾先后获解放军总后勤部医疗成果三等奖, 荣立军队三等功, 军队标兵个人, 广州市先进个人。

摘要

关键词: 乳腺导管原位癌; 外科切缘; 保乳手术; 局部复发
中图分类号:R737.9 文献标识码:A 文章编号:1671-5144（2011）03-0142-03
An Adequate Margin of Breast Conserving Surgery for Ductal Carcinoma in Situ： A Meta Analysis
Reviewers：YE Chang-sheng1, YAO Guang-yu1, Literature Co-workers： LI Xue-rui2, CHEN Rui-ting1
Reviewers’ address： Cancer Center, Nanfang Hospital,Southern Medical University, Guangzhou 510515, China
Abstract
Key words : ductal carcinoma in situ; surgical margin; breast-conserving surgery; local recurrence
1 文献来源

Dunne C, Burke JP, Morrow M, et al. Effect of margin status on local recurrence after breast conservation and radiation therapy for ductal carcinoma in situ [J]. J Clin Oncol, 2009, 28（10）：1615-1620.

2 证据水平

1b。

3 背 景

• 保乳术联合术后放疗是目前治疗乳腺导管原位癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）的标准方法。其无瘤切缘距离已经被证明是DCIS术后局部复发的重要预测因子。

• 目前尚无对接受保乳术和术后放疗的乳腺导管原位癌切缘距离的共识。

• 切缘不足会导致局部复发率升高, 而过大的切缘则会影响外观并且没有肿瘤治疗的更大获益。

4 目 的

通过Meta分析来探讨乳腺导管原位癌同侧肿瘤复发与外科切缘的关系, 并探讨最佳的切缘距离范围。

5 研究设计

• 研究方法：系统评价。

• 检索方法：通过MEDLINE和EMBASE数据库进行搜索, 搜索条件为“ 导管原位癌” 和“ 临床研究” ; 并且搜索在Cochrane中心注册的有关导管原位癌的临床研究的文献, 最新文献日期为2007年1月31日。

• 文献入选标准：治疗DCIS临床试验的文献及手术联合放疗治疗DCIS的临床随机试验的文献。

• 干预措施：将外科切缘状态分为阴性（阴性且切缘大于10 mm）、临界值（阴性但切缘在1~5 mm之间）、阳性及切缘状态不明; 记录每篇文献的同侧乳腺癌复发相对危险度（odds ratio, OR）和95%可信区间（confidence interval, CI）并且用χ 2-based Q statistic检验文献间相同结果的相对危险度的异质性; 统计学分析采用StatsDirect 2.5.6和SPSS 12.0进行统计学处理, 均进行双侧检验。

• 评价指标：主要终点指标为外科切缘状态与同侧乳腺癌复发风险。

6 主要结果

• 总共获得了4 660例接受保乳术联合术后放疗的导管原位癌患者。其中806名患者来自随机对照试验。患者的平均年龄48~57岁, 所有试验均包括绝经前和绝经后的患者。

• 与阳性切缘相比, 阴性切缘可降低局部复发风险64%（OR 0.36, 95%CI 0.27~0.47, P< 0.05）; 与临界值切缘相比, 阴性切缘可降低局部复发风险41%（OR 0.59, 95%CI 0.42~0.83, P< 0.05）; 与切缘状态不明相比, 阴性切缘可降低局部复发风险44%（OR 0.56, 95%CI 0.36~0.87, P< 0.05）。

• 与阴性切缘大于5 mm相比, 切缘小于1 mm局部复发风险增高（OR 2.56, 95%CI 1.1~7.3, P< 0.05）; 切缘为1 mm局部复发风险增高（OR 2.89, 95%CI 1.3~8.1, P< 0.05）; 切缘为2 mm局部复发风险增高, 但差异无统计学意义（OR 1.51, 95%CI 0.51~5.0, P> 0.05）。

• 以2 mm作为临界值, 阴性切缘大于2 mm比阴性切缘小于2 mm明显降低局部复发风险（OR 0.53, 95%CI 0.26~0.96, P< 0.05）。

7 结 论

在保乳术联合术后放疗治疗乳腺导管原位癌的方案中, 乳腺导管原位癌保乳手术应保证外科切缘阴性, 2 mm的阴性切缘能够保证手术疗效而不增加局部复发风险。

8 评 论

乳腺导管原位癌（DCIS）保乳切除术加术后放疗是目前DCIS的标准治疗手段之一[1]。但是, DCIS保乳手术中安全切缘的距离目前仍没有广为接受的标准。NSABP 试验组历来要求保乳手术要达到阴性切缘, 并将其定义为, 在用染料标记的手术切缘无癌细胞[2]。这些要求一直保留到现在仍在进行的 NSABP试验中。美国国立癌症研究所试验组则只强调大体肿瘤切除, 在其一项保乳与全乳切除的Ⅲ 期临床研究中, 并没有把切缘的镜下无瘤作为要求[3]。大量事实业已证明, 切缘阳性会明显地增加保乳手术的局部复发率, 但如果切除范围广, 也会影响保乳手术的美容效果[4]。因此, 如何基于循证医学的证据为DCIS保乳切除术阴性切缘距离做一个合理的定义是目前迫切需要解决的问题。

来自Malcolm教授的Meta分析对这个问题做了一个系统的分析。作者主要是就切缘病理阴性的意义作了进一步的分析, 并就阴性切缘的距离作了深入的探讨。通过比较分析, 病理切缘阴性比阳性的DCIS患者同侧乳腺的肿瘤复发风险减少64%（OR=0.36, 95%CI 0.27~0.47）; 另外, 同切缘情况未知相比, 病理切缘阴性患者同侧乳腺的肿瘤复发风险减少44%（OR=0.56, 95%CI 0.36~0.87）。为进一步分析切缘距离对复发率的影响, 作者把患者的切缘距离分为四个组别：即染料标记的手术切缘无癌细胞、切缘距离1 mm、切缘距离2 mm和切缘距离5 mm。同切缘距离5 mm相比, 染料标记的手术切缘无癌细胞和切缘距离1 mm时同侧乳腺的肿瘤复发风险均明显增高, 分别为：OR=2.56 （95%CI 1.1~7.3）和OR=2.89 （95%CI 1.26~8.1）; 但是, 切缘距离2 mm同切缘距离5 mm相比, 同侧乳腺的肿瘤复发风险却相同。如果把患者分为切缘距离大于2 mm和小于2 mm, 可以发现切缘距离大于2 mm时同侧乳腺的肿瘤复发风险显著减少（OR=0.53, 95%CI 0.26~0.96）。显然, 作者认为2 mm的切缘距离是DCIS患者保乳手术切缘的一个很好选择。

这是一篇大样本、长时间随访的前瞻性资料基础上的荟萃分析, 研究了DCIS患者保乳手术切缘的合适距离, 无疑是一篇证据级别很高的Meta分析。但是, 患者入组的临床研究其设计不同, 有随机对照临床研究、非随机对照临床研究甚至一些病例总结文章; 而且这些临床研究并不是针对DCIS患者设计的, 入组的是全部乳腺癌患者, 作者只是从这些保乳的临床研究中抽取其中的DCIS患者的资料分析, 难免存在偏倚和统计效能不足的问题。另外, 不同的临床研究其术后放疗和全身治疗的方法并不相同, 术后的后续治疗显然对同侧乳腺的肿瘤复发风险存在相当大的影响。本研究是基于医学数据库搜索的资料, 发表偏倚是Meta分析的通病。但是, 瑕不掩瑜, 这篇Meta分析无疑是目前DCIS保乳手术切缘研究证据级别最高的文章之一, 该研究回答了一个重要的问题：DCIS保乳手术切缘距离2 mm是一个最佳距离。此前, DCIS保乳手术切缘距离是主要是根据浸润性乳腺癌的标准来处理的。而浸润性乳腺癌保乳手术切缘的安全距离也没有统一的认识, 似乎美洲国家学者更愿意接受染料标记的手术切缘无癌细胞, 欧洲国家的学者更多倾向于手术切缘距离大于5 mm, 即切除范围更大[5], 但是, 如果切除范围广, 无疑会影响保乳手术的美容效果[4]。因此Malcolm教授这篇Meta分析给DCIS悬而未决的保乳手术切缘距离的问题提供了强有力的循证医学证据, 距离太小乳腺局部复发率高, 而切除更大的距离也没有降低乳腺局部复发率的获益, 还影响乳腺的外观, 手术切缘距离2 mm无疑是一个最优的选择。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] Kell MR, Morrow M. An adequate margin of excision in ductal carcinoma in situ[J]. BMJ, 2005, 331(7520): 789-790. [本文引用:1]
[2] Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year follow-up of a rand omized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer[J]. N Engl J Med, 2002, 347(16): 1227-1232. [本文引用:1]
[3] Lichter AS, Lippman ME, Danforth DN Jr. , , et al. Mastectomy versus breast-conserving therapy in the treatment of stage Ⅰand Ⅱ carcinoma of the breast: A rand omized trial at the National Cancer Institute[J]. J Clin Oncol, 1992, 10(6): 976-983. [本文引用:1] [JCR: 18.038]
[4] Veronesi U, Luini A, Galimberti V, et al. Conservation approaches for the management of stage Ⅰ/Ⅱ carcinoma of the breast: Milan cancer institute trials[J]. World J Surg, 1994, 18(1): 70-75. [本文引用:2] [JCR: 2.228]
[5] Taghian A, Mohiuddin M, Jagsi R, et al. Current perceptions regarding surgical margin status after breast-conserving therapy: Results of a survey[J]. Ann Surg, 2005, 241(4): 629-639. [本文引用:1] [JCR: 6.329]