Hughes LL, Wang M, Page DL, et al. Local excision alone without irradiation for ductal carcinoma in situ of the breast： A trial of the eastern cooperative oncology group [J]. J Clin Oncol, 2009, 27（32）：5319-5324.

2b。

• 保乳术为治疗导管原位癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）最常见的手段, 术后放疗可降低复发风险。

• 已有回顾性研究提示在癌灶小的DCIS患者中若组织学为低中级别, 行大范围局部切除术后, 不行辅助放疗也可达到可接受的疗效。

• 既往没有关于DCIS仅行局部切除术而不行辅助放疗的前瞻性研究, 无法准确评价其复发风险。

评价DCIS病人行局部切除术治疗而不行放疗后同侧乳腺事件（ipsilateral breast event, IBE）的发生风险。

• 研究条件：由ECOG（美国东部肿瘤协作组）和NCCTG（美国北部中心肿瘤治疗协作组）共同进行的前瞻性多中心临床试验。

• 研究起止时间：1997年4月至2002年10月。

• 研究方法：前瞻性多中心临床试验。

• 研究对象：低/中级别的DCIS患者, 癌灶 ≤ 2.5 cm, 或者高级别DCIS患者肿瘤直径≤ 1 cm, 同时要求宽度≥ 3 mm的无瘤切缘, 且术后钼靶上没有显示残留钙化。总人群最近一次手术时的中位年龄是60岁, 中位肿瘤大小分别为6 mm（低/中级别）或者5 mm（高级别）。

• 干预措施：所有病人均接受局部切除, 不接受放疗。2000年及以后入组的患者按自己意愿可予辅助他莫昔芬治疗。随访期间每6个月做一次体检, 每年一次钼靶检查。

• 评价指标：主要终点为发生IBE。

• 在低/中级别DCIS组, 最终入组病人565人, 中位随访时间为6.2年, 发生49个IBE, 5年IBE 率为6.1%（95%可信区间4.1%~8.2%）。

• 在高级别DCIS组, 最终入组病人105人, 中位随访时间为6.7年, 5年IBE率为15.3%（95%可信区间8.2%~22.5%）。

DCIS病人, 如仅行局部切除而不做辅助放疗, 须经严格的评估和选择。要求为低到中级别的DCIS病人, 同时无瘤切缘≥ 3 mm, 因为她们的5年IBE率较低; 而高级别DCIS者, 5年IBE率较高, 仅行切除术是不足的。

局部广泛切除联合放疗是当前国际上对乳腺导管原位癌（DCIS）的标准治疗措施。有没有DCIS可以不用放疗呢?为了回答这一问题, 在美国开展了两项大样本前瞻性试验。一项是肿瘤放疗组RTOG 98-04研究, 而另一项就是本文献所介绍的由美国东部肿瘤协作组（ECOG）和NCCTG共同发起的这项研究。

上述两项试验设计有着许多相同之处, 例如入组标准都选择了中低级别 < 2.5 cm或高级别 < 1 cm, 且确保手术切缘大于3 mm, 样本量都是600多例, 都属于前瞻性、多中心研究; 但区别在于RTOG 98-04是随机对照试验, 而本研究是一个单臂描述性研究, 因此只能得出结论“ < 1 cm、切缘 > 3 mm的高级别DCIS单纯采用局部广切术后的5年同侧乳房内复发率较高, 因而治疗是不充分的” , 而无法了解放疗对这组人群带来多大获益。如果放疗对这组DCIS没有或者降低很少的同侧乳房内复发, 那么放疗的必要性仍然是值得商榷的。这是本研究设计上的第一个缺陷。

其次, 这项研究尽管有既定的入组标准, 但从实际入组情况看要比所要求的严格得多, 例如近一半的病例手术切缘超过10 mm, 远高于试验要求的“ > 3 mm” 的标准; 有超过3/4的中低级别DCIS的瘤体不足1 cm。因此不排除存在选择性偏倚的可能性。此外, 本研究随访的时间还不够长, 因为在以往的回顾性研究中曾经报道过一组接受过放疗的相对复发风险较低的DCIS, 5年同侧乳房内的复发率为3%, 而10年同侧乳房内复发率就飚升到15%。正是由于这两方面的因素, 使得作者在对< 2.5 cm、切缘> 3 mm的中低级别DCIS能否避免行放射治疗的问题下结论时非常的谨慎。

最后, 是否采用他莫昔芬也可能会对本研究结果产生一定的影响。根据NSABP B-24的结果, 他莫昔芬对于HR+的乳腺DCIS可以同时降低同侧乳房内复发以及第二原发乳腺癌的风险。而由于本研究启动的时间早于NSABP B-24结果的公布, 大部分HR + 患者没有采用他莫昔芬作为辅助治疗, 因此同侧乳房内复发率以及文中提及的对侧乳腺癌的发生率应该高于现在我们的预期。

尽管存在一些不足, 但这项单臂多中心前瞻性研究仍具有很强的科学性和说服力, 它的研究结果至少对我国乳腺DCIS的临床诊治工作带来三点启示：①对于局限性DCIS, 局部广泛切除联合放疗仍然是标准治疗方案。② < 2.5 cm、中低级别DCIS单纯行局部广切术而不加放疗也是一种选择, 但需要充分的病理标本评估和确保切缘, 但具体实施起来还需要个体化决策。③DCIS本身预后良好, 因此局部放疗和全身治疗不会给患者带来总生存率的获益。