英文检索词为：chronic constipation、treatment、 meta analysis、systematic review、randomized controlled trial; 中文检索词为：慢性便秘、治疗、Meta分析、系统评价、随机对照试验。

各数据库证据检索结果见表1。

表1

表1

表1 各数据库证据检索结果

表1 各数据库证据检索结果

慢性便秘总的治疗原则是个体化的综合治疗, 包括推荐合理的膳食结构, 建立正确的排便习惯, 避免滥用泻药尤其一些刺激性泻药以及调整患者的精神心理状态。关于具体治疗措施的实施, 1篇文献提出, 慢性便秘患者早期阶段不应首先选择药物治疗, 而应适当运动, 增加膳食纤维摄入量^[3]。另有报道称, 当慢性便秘患者经过一段时间严格的非手术治疗无效, 且其症状已经严重影响工作和生活时, 可在掌握好手术适应证的前提下行手术治疗。但目前真正需要做手术的慢性便秘患者很少^{[4, 5]}。另外1篇系统评价报道, 对于盆底肌功能引起的排便障碍患者, 通过生物反馈行为治疗, 可以使患者排便时盆底肌矛盾性收缩得到纠正, 帮助患者建立正确的排便行为^[6]。

目前常规用于慢性便秘的药物主要有轻泻剂、促动力剂、膳食纤维及纤维制剂几大类。

6.2.1 轻泻剂

聚乙二醇（polyethylene glycol, PEG）属于渗透性轻泻剂, 不被肠道吸收、代谢, 且其含钠量低, 不引起肠道净离子的吸收或丢失, 能有效治疗便秘, 不良反应少。1篇系统评价引入7个RCT, 观察PEG对年龄在18岁以下慢性便秘患者的疗效, 其中5个用乳果糖作对照, 1个用含镁的乳制品作对照, 1个用安慰剂作对照。结果5个研究认为PEG疗效优于对照组（P< 0.001）, 以PEG为基础的联合药物治疗为治疗慢性便秘的一线方案^[7]。2篇最新RCT研究发现, 使用PEG3350 17 g/d、疗程28天, 能明显改善慢性便秘患者的各种症状, 并且安全性高^{[8, 9]}; 1篇RCT报道服用PEG3500长达6个月对于治疗严重慢性便秘也是安全有效的, 且其疗效与年龄及性别无关^[10]。

乳果糖作为一种渗透性泻剂, 其不被吸收的糖类可增加肠腔内粪便的容积, 刺激肠道蠕动, 可用于轻度、中度便秘的治疗。盐类制剂（如硫酸镁）在肠道不完全吸收, 使水份渗入肠腔, 其不良反应为高镁血症, 对老年人和肾功能减退者应慎用, 故其不作为常规用药。容积性轻泻药（膨松剂）通过增加粪便中的水含量和固形物而起到通便作用, 如欧车前亲水胶。容积性轻泻剂治疗慢性便秘作用有限, 主要作为长期治疗的手段^[11]。

关于聚乙二醇和乳果糖临床疗效的比较, 2篇RCT研究发现PEG3350对儿童慢性便秘是安全有效的, 并且PEG联合电解质类药物会增强疗效且具有安全性, 患者也很愿意接受, 相对于乳果糖, PEG更能缩短结肠运输时间^{[12, 13]}。另1篇系统评价在PubMed及MEDLINE中搜索了1966-2003年间关于慢性便秘治疗的随机对照试验, 得出结论是：当前有A级质量的证据支持使用聚乙二醇, B级质量的证据支持蚤草（一种轻泻剂）、乳果糖, 而对于一些其他常用泻剂的证据很少^[6]。总之, 目前的研究提示：聚乙二醇和乳果糖对慢性便秘患者的有效作用已被大量临床研究证实, 相对于乳果糖, 聚乙二醇疗效更好, 且安全性高, 患者更愿意接受。

6.2.2 促动力剂

促动力剂作用于肠神经末梢, 释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌, 增加肠道动力, 对慢传输性便秘疗效较好^[4]。西沙必利和替加色罗均因严重的心脏毒性现已停止使用。其他促动力药莫沙比利和伊托比利对结肠的促动力作用不大, 对便秘疗效欠佳, 临床上有与容积性泻剂和渗透性泻剂联用治疗慢传输型便秘而获较好疗效的经验。普芦卡必利是一种高亲和力的5羟色胺受体激动剂。2篇RCT研究认为, 使用12周, 普芦卡必利显著改善严重慢性便秘患者的肠功能, 减轻症状的严重程度。但还需要进行更大规模、持续时间更长的临床试验以进一步评价该药物的风险及受益^{[14, 15]}。1篇随机对照试验认为, 服用普芦卡必利连续4周, 对老年慢性患者是安全有效的。普芦卡必利改善便秘的作用显著, 治疗并没有带来显著的心血管效应, 发生频率最高的不良事件是头痛和腹痛^[16]。

6.2.3 膳食纤维摄入量或纤维制剂

增加膳食中的纤维素, 可提高粪便的含水量、促进肠内有益细菌的增殖, 加快肠道传输。1篇RCT研究可可粉（富含纤维素）对48名慢性特发性便秘患儿的作用, 肯定了可可粉对慢性特发性便秘儿童的有利作用, 并且对于儿科结肠运输缓慢的便秘患儿疗效更明显^[17]。另1篇RCT对长期服用轻泻药的50~100岁之间的慢性便秘患者给予燕麦治疗, 发现试验组中59%的人能成功安全地停用轻泻药（P< 0.01）, 燕麦能增加患者体重, 提高幸福指数, 并且表明纤维的摄入比轻泻药更安全、方便^[18]; 然而有1篇系统评价认为, 一些严重慢性便秘患者增加膳食纤维后, 非但没有改善便秘症状, 病情反而加重了^[19]。关于增加膳食纤维对于不同严重程度的便秘患者症状的影响, 观点不一致。患者增加纤维摄入量的方法应个体化, 专家们的意见是纤维素日摄入量至少应达到20~25 g, 同时饮水2 L才能达到增加粪便量和刺激肠蠕动的效果^{[20, 21]}。

6.2.4 选择性氯通道激活剂

芦比前列酮是近期被美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration, FDA）批准用于临床的新型治疗便秘的药物。芦比前列酮属于选择性氯通道激活剂, 具有独特的作用机制, 通过提高肠液分泌和增强对有利于通便的肠能动性而缓解便秘症状。一项随机对照研究发现它既不能缩短胃的运输时间, 也不能明显缩短小肠的运输时间^[22]; 而最新1项RCT亦显现, 芦比前列酮治疗能够改善患者的排便习惯, 使大多数患者可在用药24~48小时内即产生自发性排便, 并能在4周内即改善患者的各种胃肠道相关症状, 其常见的不良反应是轻度恶心和腹泻^[23]。此药开拓了便秘治疗的新领域, 有较好的应用前景。

早在1999年Ernst 的1篇系统评价引入4个随机对照试验来评价腹部按摩对慢性便秘的影响, 试验结果意味着按摩有希望成为慢性便秘患者的新疗法^[24]。最新1篇随机对照试验结果显示：腹部按摩能够显著减轻慢性患者的便秘、腹部疼痛等胃肠道症状; 与对照组相比, 腹部按摩组患者的肠运动功能明显提高; 并且提出腹部按摩可作为轻泻剂的一种辅助疗法, 但不能完全替代药物治疗。关于慢性便秘患者的心理治疗, 目前尚没有相关报道, 还需要大量多中心、双盲的随机对照试验研究^[25]。