引用本文
张丹, 王鑫, 王晞. 房颤合并高血压患者的循证治疗.循证医学，2011, 11(3): 169-172
ZHANG Dan, WANG Xin, WANG Xi. Evidence-Based Treatment for an Atrial Fibrillation Complicating Hypertension. Journal of Evidence-based Medicine, 2011,11(3): 169-172  
Permissions
Copyright©2011, 《循证医学》杂志 版权所有
房颤合并高血压患者的循证治疗
张丹, 王鑫, 王晞
武汉大学人民医院心内科, 武汉 430060
王晞,Tel：027-88040334; E-mail：xiwangwhu@163.com

作者简介： 张丹（1985-）,女,武汉人,在读硕士研究生,研究方向为心电生理与心律失常。

摘要

目的 借助循证医学的方法为1例房颤合并高血压患者确定治疗目标及治疗方案。方法 在充分评估患者病情的基础上,根据PICO原则,提出临床问题并转换成便于检索的形式,检索Cochrane Library（2009年第4期）、MEDLINE（PubMed 1998-2009年）、万方数据库（1995-2009年）等数据库,查找与房颤合并高血压患者治疗相关的系统评价和随机对照试验,并对相关证据进行评价,判断研究结论的真实性、重要性和适用性,获取最佳证据用于临床治疗。结果 共检索出与不同临床问题相关的随机对照试验341篇,系统评价或Meta分析27篇。通过对检索结果进行分析,为患者制定了合理的治疗方案。经过半年随访证实该方案适合患者。结论 采取循证治疗的方法,为确诊的房颤合并高血压患者制定合理的治疗目标和治疗方案,可有效提高治疗效果。

关键词: 心房颤动; 高血压; 循证治疗
中图分类号:R544.1;R541.7+5 文献标识码:A 文章编号:1671-5144（2011）03-0169-04
Evidence-Based Treatment for an Atrial Fibrillation Complicating Hypertension
ZHANG Dan, WANG Xin, WANG Xi
Department of Cardiology, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China
Abstract

Objective To formulate an evidence-based treatment plan for a patient with atrial fibrillation with primary hypertension.Methods Based on an adequate assessment of the patient’s condition and using the principle of PICO, we searched for systematic reviews and randomized controlled trials in the Cochrane Library（Issue 4,2009）, MEDLINE（PubMed, 1998 to 2009） and evaluated the evidence.Results A total of 341 RCTs and 27 systematic reviews were identified. A rational treatment plan was made upon a serious evaluation of the data.After a half year follow-up, the plan was proved optimal.Conclusion Evidence-based approaches help as to prepare the most appropriate therapy plan for this patient and will help to improve the therapeutic effects for patients with atrial fibrillation with hypertension.

Key words : atrial fibrillation; hypertension; evidence-based treatment
1 病 例

患者, 男, 62岁, 因“ 发作性心悸4年, 加重1个月” 入院。患者4年前出现发作性心悸, 休息数分钟后可自行缓解。发作时心电图提示心房颤动, 情绪激动和活动时发作明显, 开始每个月发作5~6次, 近几年发作次数增加、持续时间延长、症状明显加重, 1个月前为持续性心房颤动, 先后服用“ 倍他乐克、心律平及可达龙” 等药物, 治疗效果不明显, 开始给予“ 华法林” 抗凝治疗, 心悸发作时无恶心呕吐、无晕厥。既往有高血压史30年, 最高血压达160/100 mmHg, 服用“ 科素亚50 mg, qd” 及“ 寿比山2.5 mg, qd” 治疗, 血压控制良好。年轻时患肺结核, 已治愈。否认食物药物过敏史, 否认高血脂及糖尿病史。无特殊烟酒嗜好。

入院查体：T36.6℃, P60次/分, R16次/分, BP130/70 mmHg。神志清楚, 体形肥胖, 皮肤黏膜未见黄染及出血点。颈静脉未见充盈, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿啰音。心尖搏动点位于第5肋间锁骨中线内侧0.5 cm处, 范围及强度计算为2.0 cm, 叩诊心脏浊音界不大, 听诊心率68次/分, 第一心音强弱不等, 心律明显不齐, A2> P2。

辅助检查：心电图示异位心律, P波消失, 出现颤动波, 频率450次/分, 心室率70次/分左右, ST-T无明显改变。动态心电图示异位心律, 24小时呈全程房颤, 心搏总数89 143次, 见4次RR间期大于2.0秒, 最长RR间期2.2秒, 偶发室早, ST压低伴间歇性T波低平倒置。超声心动图：左心房内径42 mm, 左心房舒张末期内径55 mm, 余各房室腔大小正常范围, 主动脉瓣回声增强, 开放尚好, 二尖瓣前叶EF斜率缓慢, 余各瓣膜回声及开放尚好, 室间隔增厚, 与左心室后壁呈异向运动, 搏动好。主动脉内径未见异常, CDFI可见主动脉瓣、二尖瓣反流征象、二尖瓣瓣口血流A峰> E峰。食管超声心动图未见心房及左心耳内血栓。实验室检查示甲状腺功能T3、T4、TSH及FT4均在正常范围内, 肝肾功能、血脂检查及电解质指标均在正常范围内。

初步诊断：原发性高血压, 心律失常, 心房颤动。

2 评估患者情况并提出问题

2006年AHA/ACC/ESC心房颤动治疗指南指出心房颤动的定义为：在心电图上, 心房颤动特征表现为P波消失, 代之以快速的震荡波, 其振幅形态及时限变化不定, 心室率快而不规则, 房室传导未受损[1]。患者心电图符合上述特征, 并结合患者临床症状、体格检查：第一心音强弱不等, 心律不齐, 可诊断患者为心房颤动。患者高血压病史30年, 最高血压160/100 mmHg, 诊断高血压。据此, 提出此患者的具体临床问题：①患者心房颤动治疗目标?②控制血压在心房颤动中的作用?③针对心房颤动选用何种治疗措施?④抗凝药的应用及国际标准化比值（international normalized ratio, INR）的控制问题。

3 检索策略

针对患者情况, 计算机检索Cochrane Library（2009年第4期）、 PubMed（1990-2009年）、万方数据库（1995-2009年）。检索词： atrial fibrillation, hypertension, therapy strategy, amiodarone, propafe-none, blood pressure lowering therapy, anticoagulant therapy, hypertension management, RCT, human, meta-analysis, systematic review。

4 检索结果

检索结果见表1。

表1 分类检索结果

另外, 还检索到1篇2006年AHA/ACC/ESC心房颤动治疗指南。

5 评价证据

通过仔细阅读文献, 对所获证据的真实性、重要性和实用性进行严格评价和筛选, 其评价指标包括是否真正随机分配、分配方案是否隐藏、是否采用盲法、是否有退出和失访及基线情况等。我们纳入的文献多为高质量的随机对照研究、系统评价/Meta分析, 混杂因素少, 产生偏倚小, 证据强度均较高。

5.1 患者心房颤动的治疗策略是什么

关于房颤的治疗策略, 是通过抗心律失常药物（antiarrhythmia drugs, AAD）转复并维持窦性心律还是仅仅控制心室率, 仍然是一个争论的话题[2]。一个纳入了5个临床随机对照试验的系统评价比较了房颤的室率控制和节律控制[3]。这5个临床随机对照试验共纳入5 175名受试对象, 累计随访16 186人年, 显示了类似的结果, 即其中任何一个临床随机对照试验都未能显示节律控制与室率控制相比有明显的优势。AFFIRM研究也包括在这个系统评价中, 其结果显示抗心律失常药物的使用不能提高生存率及生活质量, 也不能降低卒中风险, 反而是增加了医疗资源的浪费。另有研究则认为常规的室率控制可以防止左心室功能恶化, 窦性节律的维持则有助于改善左心室功能并能缩小左心房[4]。对于持续性心房颤动, 尤其是合并高血压时, 应首选控制心室率[5]。1篇系统评价对有卒中史或短暂性脑缺血病史的房颤患者进行了抗凝治疗的研究, 认为抗凝治疗对于近期有脑缺血病史的非风湿性心房颤动是有益的, 而且没有严重的副作用[6]。Aguilar等对无卒中史或短暂性脑缺血发作史的非风湿性瓣膜病性房颤患者的抗凝治疗做了系统评价研究, 得出以下结论：与抗血小板药物相比, 合适剂量的华法林治疗（INR 2.0~3.0）的患者, 可降低卒中率、致残率、致命率和其他主要的血管事件发生率[6, 7]。抗凝治疗可以安全有效地预防卒中再发, 尽管颅外出血的可能性很高, 但并没有增加颅内出血的风险。因此, 对于房颤患者, 主要的三大策略为室率控制、节律控制和抗栓治疗。

5.2 此心房颤动患者的血压控制问题

一个临床随机对照试验研究了缬沙坦治疗原发性高血压合并阵发性房颤患者的效果。主要观察缬沙坦（或加用利尿药）与对照组[利尿药（和/或氨氯地平）]治疗后在超声心动图下左心房内径的大小及房颤的发生情况[8]。结果显示缬沙坦可以有效预防原发性高血压合并阵发性房颤患者的左心房内径的扩大并能减少阵发性房颤的发生次数。另一个临床随机对照试验研究了降压药在房颤合并高血压患者中在预防卒中和其他心血管事件中的作用。该研究纳入了6 105名受试对象, 分为试验组（培哚普利和/或吲达帕胺）和对照组（安慰剂）。结果显示与仅仅使用抗凝药相比, 控制血压能改善心脑血管病事件的发生[9]。Wachtell 等[10]研究了降压药物对房颤合并高血压左心室肥大患者的治疗效果, 结果显示氯沙坦治疗后在减少主要复合终点事件、心血管事件发病率和死亡率、卒中等方面优于阿替洛尔, 而在心肌梗死、起搏器植入数量及心力衰竭引起的住院治疗率方面两组患者无显著差异。

5.3 患者心律失常的转复选用何手段, 药物治疗与射频消融治疗的比较

关于患者心律失常的转复, 导管消融的应用已取得重大进展。有系统评价显示环肺静脉消融与药物抗心律失常相比, 前者治疗后的房性快速心律失常的复发率显著低于后者[11]。另一篇系统评价也给出类似的结论[12]。临床随机对照试验显示射频消融与抗心律失常药物治疗经济费用的比较, 2年后两者的费用就很接近了, 成本对等, 在房颤治疗方面, 导管消融是一个明智的选择[13, 14]。Clemon等[15]的研究显示, 尽管静脉应用胺碘酮后30~60分钟内心室率开始减慢, 随后血压有所回升, 且无血流动力学负效应, 但是胺碘酮不能被推荐用于持续24~48小时的房颤, 除非患者已接受了抗凝治疗（且INR已在治疗范围内达3~4周）或经食管超声证实左心房无血栓。一篇系统评价显示从纳入的研究来看, 结果射频消融降低了房颤复发率, 而且带来的严重并发症更少[16]。Wood等[17]也认为射频消融和起搏治疗可以改善顽固房颤患者的临床结局, 治疗后1年的死亡率比药物治疗的要低或相当。

5.4 对该患者如何进行抗栓治疗

一篇系统评价严格评价了针对非风湿性心房颤动患者抗血栓治疗的用药情况, 对其用药后的卒中风险、出血及死亡情况进行了定量化研究。尽管使用华法令存在出血风险, 但是目前证据强烈支持有中度或高度卒中风险的房颤患者使用华法令, 使用时要求规律监测血药浓度[18, 19]。2006年AHA/ACC/ESC心房颤动治疗指南指出[1], 患者没有风险因素时, 只需服用阿司匹林（81~325 mg/d）; 当只具有l项中危因素时, 可选择使用阿司匹林或者华法林; 具有1项以上中危因素或具有任何高危因素时, 则推荐使用华法林。国内研究结果指出, 对中国人非瓣膜性房颤患者使用华法林, 严密监测INR（2.0~3.0）是安全有效的, 老年人心房颤动抗凝的强度可适当降低INR（1.6~2.5）[20, 21]。

6 制定治疗方案

根据上述证据, 在充分与患者及其家属沟通之后, 该患者的治疗方案为：入院后继续给予华法林3.0 mg qd抗凝治疗, 经食管超声心动图未见心房内血栓后行环肺静脉射频消融术; 术后继续用华法林 3.0 mg qd抗凝治疗1个月, INR控制在1.6~2.5, 开始应用华法林第1周内测定4次INR, 此后每2~3 d测定1次, 直至达到稳定INR, 稳定后的第1个月内每周测定 1次INR, 此后可改为每月测定1次, 盐酸普罗帕酮150 mg tid治疗3个月, 血管紧张素转换酶抑制剂培哚普利4 mg qd 控制血压。

7 后效评价

经过上述方案治疗, 患者症状明显改善。术后1个月复查24小时动态心电图为窦性心律, 见房性早搏1次, 血压稳定在120/70 mmHg。门诊随访半年, 此患者心电图为窦性心律, 偶见房性早搏, 血压控制良好, 也无明显副作用发生。患者及家属对治疗效果感到非常满意, 显示本次循证治疗取得了初步成效。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibriUation[J]. Circulation, 2006, 114(8): 700-752. [本文引用:2] [JCR: 15.202]
[2] 黄从新. 对2006年AHA/ACC/ESC心房颤动治疗指南的评价[J]. 中国实用内科杂志, 2007, 27(22): 1734-1731. [本文引用:1]
[3] Vidaillet H, Greenlee RT. Rate control versus rhythm control[J]. Curr Opin Cardiol, 2005, 20(1): 15-20. [本文引用:1] [JCR: 2.564]
[4] Hagens VE, Van Veldhuisen DJ, Kamp O, et al. Effect of rate and rhythm control on left ventricular function and cardiac dimensions in patients with persistent atrial fibrillation: results from the rate control versus electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation (RACE) study[J]. Heart Rhythm, 2005, 2(1): 19-24. [本文引用:1] [JCR: 5.045]
[5] 胡大一. AFFIRM与RACE后持续性心房颤动药物治疗的新对策[J]. 心电学杂志, 2002, 21(3): 187. [本文引用:1]
[6] Aguilar MI, Hart R. Oral anticoagulants for preventing stroke in patients with non-valvular atrial?brillation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005, Issue 3. Art. No. : CD001927. DOI: DOI:10.1002/14651858.CD001927.pub2. [本文引用:2]
[7] Aguilar MI, Hart R, Pearce LA. Oral anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no history of stroke or transient ischemic attacks. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No. : CD006186. DOI: DOI:10.1002/14651858.CD006186.pub2. [本文引用:1]
[8] 钱进, 蔡晓立, 杨波. 缬沙坦治疗高血压病合并阵发性心房颤动的临床研究[J]. 武汉大学学报医学版, 2006, 27(4): 523-526. [本文引用:1]
[9] Arima H, Hart RG, Colman S, at al. PROGRESS Collaborative Group. Perindopril-based blood pressure-lowering reduces major vascular events in patients with atrial fibrillation and prior stroke or transient ischemic attack[J]. Stroke, 2005, 36(10): 2164-2169. [本文引用:1] [JCR: 6.158]
[10] Wachtell K, Hornestam B, Lehto M, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients with a history of atrial fibrillation: The Losartan Intervention For End Point Reduction in Hypertension (LIFE) study[J]. J Am Coll Cardiol, 2005, 45(5): 705-711. [本文引用:1] [JCR: 14.086]
[11] Noheria A, Kumar A, Wylie J V, et al. Catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation: A systematic review[J]. Arch Inter Med, 2008, 168(6): 581-586. [本文引用:1]
[12] Nair GM, Nery PB, Diwakaramenon S, et al. A systematic review of rand omized trials comparing radiofrequency ablation with antiarrhythmic medications in patients with atrial fibrillation[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2009, 20(2): 138-144. [本文引用:1]
[13] Khaykin Y, Wang X, Natale A, et al. Cost comparison of ablation versus antiarrhythmic drugs as first-line therapy for atrial fibrillation: An economic evaluation of the RAAFT pilot study[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2009, 20(1): 7-12. [本文引用:1]
[14] Khaykin Y, Morillo CA, Skanes AC, et al. Cost comparison of catheter ablation and medical therapy in atrial fibrillation[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2007 , 18(9): 907-913. [本文引用:1]
[15] Clemon HF, Wood MA, Gilligan DM, et al. Intravenous amiodarone for acute heart rate control in the critically ill patient with atrial tachyarrhythmias[J]. Am J Cardiol, 1998, 81(5): 594-598. [本文引用:1] [JCR: 3.209]
[16] Gjesdal K, Vist GE, Bugge E, et al. Curative ablation for atrial fibrillation: A systematic review[J]. Scand Cardiovasc J, 2008, 42(1): 3-8. [本文引用:1] [JCR: 0.819]
[17] Wood MA, Brown-Mahoney C, Kay GN, et al. Clinical outcomes after ablation and pacing therapy for atrial fibrillation: A meta-analysis[J]. Circulation, 2000, 101(10): 1138-1144. [本文引用:1] [JCR: 15.202]
[18] Jodi BS, McNamara Robert, Marlene M, et al. Anticoagulants or antiplatelet therapy for non-rheumatic atrial fibrillation and flutter. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2006 Issue 3 John Wiley & Sons, Ltd Chichester , UK DOI: DOI:10.1002/14651858.CD001938.pub2. [本文引用:1]
[19] Aguilar MI, Hart R. Antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with non-valvular atrial?brillation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No. : CD001925. DOI: DOI:10.1002/14651858.CD001925.pub2. [本文引用:1]
[20] 胡大一, 张鹤萍, 孙艺红, 等. 华法林与阿司匹林预防非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞的随机对照研究[J]. 中华心血管病杂志, 2006, 34(4): 295-298. [本文引用:1]
[21] 张鹤萍. 非瓣膜性心房颤动预防血栓栓塞的研究 [C]. 北京: 首都医科大学学位论文. [本文引用:1]