细支气管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma, BAC）的分类, 一直存在争议。世界卫生组织 （World Health Organization, WHO）在1994年的分类中, 将其分为腺癌的一个亚型。尽管WHO于2004年的修订中对 BAC进行了更加严格的定义, 如诊断 BAC必须观察整个肿瘤的组织学形态、含BAC成分的混合性腺癌应诊断为腺癌含BAC, 而不再诊断为BAC等^[1], 使修订版BAC较1999年版的BAC患者预后更好。然而这类肿瘤不管在临床、影像学还是生物学特性上的表现都有很大差异, 临床处理和预后也有很大差别^[2]。如5年生存率为100%的小的单发非浸润性周围型肺腺癌、5年生存率接近100%的微浸润肺腺癌[以毛玻璃影（ground-glass opacity, GGO）为主]、混合型浸润性肺腺癌（混合性GGO, 以实变为主）、黏液性及非黏液性亚型（单发肿块型）和广泛的生存率极低的晚期肿瘤（弥漫型）等均可以是BAC, 其术语BAC在临床及研究领域中产生很大的混淆, 故临床上迫切需要一种更为明确的术语, 既能明确定义, 又有影像学和生物学特征, 也能反映疾病的预后, 为此新分类中引入了原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS）和微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma, MIA）的概念, 定义为单发小腺癌单纯的伏壁样生长（AIS）或主要的伏壁样浸润 ≤ 5 mm（MIA）, 影像学上表现为纯毛玻璃结节（ground-glass opacity node, GGN）或部分实体性结节伴毛玻璃成分为主, 这两类患者若行根治性手术, 则其疾病特异性生存率分别为100%或接近100%。将原来的黏液性BAC, 归为浸润型黏液性腺癌, 因其影像学上也有一定的特征, 故从非黏液性腺癌中独立出来。

既往影像学对于肺腺癌的诊断, 以肿瘤的TNM分期为核心, 着重描述肿瘤的大小和对周围脏器的侵犯及淋巴结转移的情况, 对肺腺癌的组织学亚型, 诊断上很少予以过多的关注。然而随着临床研究的深入和肿瘤治疗学上的发展, 尤其是观察到腺癌的伏壁样生长模式, 有明显不同于其他类型腺癌的预后^[3], 为此新分类从影像学、病理学和预后角度出发, 强调影像学的作用, 描述了不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia, AAH）、AIS和MIA的放射谱, 使临床诊断易于操作和判定。

目前的高分辨率肺CT扫描, 其分辨率已接近于大体标本^[4]。对应于AAH、AIS和MIA, 高分辨率CT上有一定特征, 其征象也与病理的组织学改变相吻合。这三种病变, 在CT上都主要表现为毛玻璃密度阴影。通常当病灶的最大径≤ 0.5 cm, 考虑为AAH; 最大径≤ 3 cm则为AIS; 若病变内有实变灶, 且其最大径≤ 0.5 cm, 则称之为MIA。这种分类在一定程度上可以反映肿瘤的生长特性, 譬如CT上表现为毛玻璃密度结节, 大多数对应于肿瘤的伏壁样生长, 大量的文献研究显示, 这种生长模式有较好的预后^{[5, 6]}, 因此在临床实践中, 应当重视毛玻璃密度的改变。对于一些混合密度的结节, 毛玻璃密度中的实变影, 对应于病理则大多为肿瘤的浸润性生长。然而对于完全实变的结节, CT往往难有较大的特征性来区别各亚型。虽然增强扫描, 尤其是动态增强扫描对肿瘤内的坏死和实变有一定的鉴别意义, 但黏液变和液化坏死有一定的重叠, 不容易鉴别开来。MRI对其鉴别有一定的帮助。黏液内, 由于含有一些蛋白成分, 在T₁WI上表现为相等或稍高信号, 与坏死的低信号不同, 这对一些晚期的肺癌, 由于活检标本有限, 往往不能全面了解病变的病理性改变, 在鉴别坏死和黏液变时有一定的帮助。

新分类提议使用全面的组织学分型对不同组织学成分的百分比进行半定量评估, 这种方法被证实在处理复杂的肺腺癌组织异质性及提高分子学与预后的相关性方面具有改善作用。同理, 影像学上也建议对肿瘤的毛玻璃密度影（代表肿瘤的伏壁样生长）和实体成份（代表肿瘤的浸润性生长）分别进行测量和记录, 以便调整T分期中的肿瘤大小, 使诊断更精细化。由于CT上的毛玻璃密度影, 对应于病理上的肿瘤伏壁样生长模式, 是较为重要的肿瘤预后因子, 因此在实际工作中应把发现的病灶行高分辨率CT扫描作为常规, 以提高对毛玻璃密度影的识别能力。毛玻璃结节中的实体部分代表肿瘤的浸润性生长, 一定程度上体现肿瘤的恶性程度, 因此在活检穿刺时应是重点获取的部位, 同时在随访中也是要着重观察的部分。

目前临床上70%的非小细胞肺癌发现时已失去手术机会, 其病理诊断是通过细胞学或小标本获得, 不能完全满足新分类中对浸润性肺腺癌尽量进行全面组织学分类的要求^[7]。而以光镜为基础的肺腺癌分类, 往往不能真正反映肺腺癌的组织发生和分化, 且在这些活检小标本中, 其组织学分类上还存在一定的局限性, 所以目前10%~30%的标本仍被诊断为非小细胞肺癌-非特殊型^[8]。临床上则希望影像学在这方面能有所作为, 以便能更好地制定出治疗方案和判断预后。

研究显示, 70%~90%的外科手术切除的肺癌为浸润型腺癌, 此类腺癌是由复杂异质性组织学亚型混合而成, 即使是通过显微镜观察, 要对这些复杂的组织学亚型混合体进行分类也相当不容易, 通过影像学判断其组织学亚型则是临床对影像学的考验。

螺旋CT高分辨率扫描、病灶动态增强CT、MRI、PET/CT等检查技术和手段的综合应用, 无疑为影像学推断腺癌的组织学亚型提供了一定的条件; 同时低剂量螺旋CT肺癌筛查的开展, 发现了越来越多的小病灶, 这就为研究早期肺癌的转归提供了影像学基础。影像学能够对肿瘤进行全面观察, 包括病变的形态学、密度、血流动力学、生长方式和生物学特性, 如周围的浸润、播散、转移等, 以及肿瘤的MRI信号特点、PET的细胞代谢等进行多角度、多方位的综合评价, 因此影像学判断肿瘤的组织学分型还是有一定基础的, 只是到目前为止, 对其认识极其有限, 相信随着研究的深入, 影像学会对临床有越来越多的帮助。

腺癌新分类对影像学的最大影响是要求影像学的诊断尽量向腺癌的组织学分型靠拢。目前, 要通过影像学手段对肺腺癌进行全面组织学分型, 还是一件非常困难的事。影像学征象与病理的组织学改变还有一定的差距, 完全相对应并不现实, 因此影像学应当从自己的特点出发, 分清哪些可为和哪些不可为, 有的放矢才是明智之举。

肺癌死亡率居高不下, 与发现的病例大部分是晚期有很大关系。如何以最小的代价来提高早期肺癌的检出率, 仍为研究的重点。低剂量螺旋CT对肺癌的筛查, 能发现更多早期肺癌, 无疑可以提高肺癌的手术切除率、减少细胞和小标本不能对肺腺癌进行组织分类的数量, 但同时低剂量CT筛查又发现更多的小结节, 给诊断带来新的问题^[9]。由于肺部是个开放性脏器, 容易受到多种因素的影响, 所以肺部病变通常数量较多、种类复杂、多变和没有特征性, 因此提高肺癌的诊断和鉴别诊断能力仍然是影像学的重要研究课题。

总之, 腺癌的新分类向影像学提出了研究的新方向、新目标和新要求。相信随着研究的不断深入, 影像学与组织病理学、肿瘤分子生物学和临床会有更紧密的联系。