大样本的随机对照试验（randomised controlled trial, RCT）证据显示：单药治疗只能使< 50%的高血压病人血压达标, 约2/3高血压病人需联合治疗。如何优化治疗方案? 自20世纪90年代开始, 大家逐渐认识到约有60%的高血压患者需要≥ 2种降压药物联合方能使血压达到目标值, 但何种联合方案既能降压达标又能较好降低终点事件, 并无肯定答案。1篇2008年ACC会议文献中, 报道了一项独特的高血压研究, 即ACCOMPLISH （avoiding cardiovascular events in combination therapy in patients living with systolic hypertension）研究, 是在高危心血管风险的高血压患者中进行的随机、双盲临床试验, 比较了贝那普利与氨氯地平或氢氯噻嗪组成的两种固定复方制剂的疗效。该研究随机入选11 462例高危高血压患者, 其中氢氯噻嗪+贝那普利组5 741例, 氨氯地平+贝那普利组5 721例。观察两组的降压疗效和心血管事件风险, 结果表明：贝那普利与氨氯地平联合治疗使心血管发病率及死亡率危险降低20%, 显著优于贝那普利与氢氯噻嗪的联合治疗; 降压达标方面, 治疗6个月后受试者血压达标率为73%, 30个月时贝那普利+氢氯噻嗪组达标率78.5%, 贝那普利+氨氯地平组则为81.7%, 高于以往大型抗高血压研究中降压的达标率, 从而为优化高血压治疗方案提供了有力的证据。

根据国际上以往研究结果显示：80岁以下的高血压患者降压治疗可减少不稳定型心绞痛的进行性加重以及并发脑卒中和心血管事件的发生。然而, 对于80岁以上患者是否能从降压中获益并不清楚。一些规模较小的研究显示, 80岁以上的老年人接受降压治疗, 虽然卒中的发生率降低了, 但总死亡率并未降低甚至还有所增高^[1]。HYVET（hypertension in the very elderly tria1）试验是一项在80岁以上高龄高血压患者中进行的大规模随机、双盲对照的研究^[2], 共入选3 845例患者, 平均年龄（84± 3）岁, 平均入选血压为（173/91± 9/8） mmHg, 其中收缩压入选的标准为160~199 mmHg。积极治疗组1 912例, 安慰剂组1 933例。积极治疗组以吲达帕胺缓释剂为基础, 必要时加用培哚普利。随访2年, 吲哒帕胺组全因死亡率降低21%（P=0.02）, 脑卒中发生率减少30%（P=0.06）, 致命性脑卒中发生率减少39%（P=0.05）, 心力衰竭发生率降低64%（P< 0.001）, 心血管事件发生率降低34%（P< 0.001）。安全性方面, 两组间血钾、血糖、血肌酐、血尿酸等各种代谢指标均无显著差异。该研究首次证实了降压治疗（吲达帕胺缓释片和培哚普利）使80岁以上高血压患者减少不稳定型心绞痛的进行性加重以及并发脑卒中和心血管事件发生的作用, 明确了降压治疗对高龄高血压患者的益处; 同时该研究为高龄高血压患者降压方案的选择提供了理论依据^[3]。针对高龄高血压患者应用小剂量具有噻嗪类利尿和类似钙拮抗剂扩张血管双重作用的吲达帕胺缓释片1.5 mg/d, 可有效、平稳降压, 同时不影响血钾、血糖、尿酸及肌酐等代谢指标; 另外, HYVET研究的结果为高龄高血压患者明确了降压目标。对于80岁以上高龄高血压患者, 将血压降至< 150/80 mmHg, 进一步的血压降低是否有益, 有待进一步研究; 高龄高血压患者心力衰竭患病率较高, HYVET研究结果显示, 吲达帕胺缓释片和培哚普利治疗使心力衰竭发生率降低64%, 说明这两类药物联合治疗是高龄高血压患者预防心力衰竭发生的有效措施。降压治疗药物从小剂量开始, 根据患者血压下降的情况及耐受性缓慢增加剂量。收缩压目标为< 150 mmHg, 同时注意舒张压不低于70 mmHg。需指出的是, HYVET试验入选的高龄高血压患者相对健康, 入选标准规定舒张压为90~109 mmHg, 虽然后来改变入选方案, 舒张压改为低于110 mmHg, 允许单纯收缩期高血压患者也可入选试验, 但是受试者基线平均舒张压还是在90 mmHg以上, 并不符合大多数老年高血压患者舒张压低的情况。因此, 对于高龄高血压的高危患者（即合并心血管疾病、糖尿病）以及老年单纯性收缩期高血压患者的降压靶目标还需更多临床试验探讨^[4]。

不稳定型心绞痛是介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征。发病机制为冠状动脉粥样斑块破裂、斑块内出血, 血小板粘附、活性、聚集增加, 血栓形成或冠状动脉痉挛致冠状动脉管腔不完全阻塞。因此寻找安全、有效、方便的抗凝药物以阻止血栓形成, 防止病情向心肌梗死方向发展是当前研究不稳定型心绞痛治疗的方向^[5]。患者在老年性高血压基础上合并有不稳定型心绞痛, 进一步增加了患者心血管疾病, 从而导致不稳定型心绞痛进一步向急性心肌梗死发展恶化。根据临床实践和循证医学证据证实^[6], 必须在控制血压的基础上, 对患者稳定动脉粥样硬化斑块、抗血小板及应用低分子肝素抗凝治疗, 同时控制心室率, 扩张冠状动脉, 促进血液循环, 将极大有助于改善患者的病情。然而, 老年人对药物代谢、排泄减慢, 耐受性低, 多合并有高血压、肝肾功能减退, 低分子肝素与阿司匹林合用对老年不稳定型心绞痛患者的疗效及安全性方面尚存在疑义^[7]。研究发现, 在使用阿司匹林的基础上, 加用低分子肝素治疗对控制心绞痛发作有良好疗效, 总有效率达84.31%, 明显高于对照组（P< 0.05）, 与中年人的结果相比, 有效率略低, 可能与选择试验对象的年龄差异、老年患者冠状动脉病变严重有关; 可显著减少不稳定型心绞痛患者心肌缺血的发生率、缺血总时间及硝酸甘油的用量（P< 0.05）; 心血管事件发生率较对照组明显降低（P=0.003）。因此, 老年不稳定型心绞痛患者在无禁忌证的情况下建议应用低分子肝素与阿司匹林联合治疗。

老年高血压以收缩压升高为主。而流行病学资料显示, 单纯收缩压的升高也是心脑血管病致死的重要危险因素。老年高血压患者对持续性血压升高需较长时间的适应, 所以不少病人往往无任何不适的感觉及症状, 容易忽略就医服药, 更容易导致心脑肾等并发症的发生。血压水平与卒中、冠心病、心力衰竭以及心血管病死亡呈显著正相关。研究发现收缩压超过180 mmHg的患者致死性卒中风险是血压正常者的15倍, 致死性冠心病的风险是血压正常者的7倍。过去10年的研究表明, 降压治疗可以有效预防卒中、心肌梗死、心力衰竭及其他心血管事件的发病率和死亡率^[8]。ONTARGET（ongoing telmisartan alone and in combination with ramipril global endpoint trial）研究是一项针对心血管风险高危患者进行的随机、双盲临床研究, 比较了血管紧张素转换酶抑制剂雷米普利与血管紧张素受体拮抗剂替米沙坦单独或联合应用的疗效及安全性^[9]。研究随机入选了25 620例心血管风险高危的患者, 其中雷米普利组8 576例, 替米沙坦组8 542例, 雷米普利与替米沙坦联合应用组8 502例。随访期间, 与雷米普利组相比, 替米沙坦组收缩压/舒张压进一步降低0.9/0.6 mmHg, 联合用药组进一步降低2.4/1.4 mmHg。心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中以及心力衰竭住院等一级终点事件发生率三组间无显著差异（雷米普利、替米沙坦、联合用药组事件分别为1 412例、1 423例和1 386例）。新发糖尿病、新发房颤等二级终点三组间无显著差异。但联合用药组的肾脏损害（33%, P< 0.001）及高钾血症（血钾> 5.5 mmol/L, 70%, P< 0.001）的发生率显著增加, 并且因低血压、晕厥以及腹泻等不良反应终止试验药物治疗的患者比例明显增加。替米沙坦组中终止试验药物治疗的患者比例略低于雷米普利组（分别为23.0%和24.5%, P=0.02）, 咳嗽与血管性水肿发生率显著低于后者, 但低血压发生率显著高于后者。此外, HYVET试验取得了≥ 80岁老年高血压低危患者降压治疗的循证医学证据, 经小剂量吲达帕胺缓释片或联合培哚普利（2 mg/d或4 mg/d）将血压降至150/80 mmHg, 可以获得降低卒中死亡、全因死亡和心力衰竭死亡的风险^[10]。