患者, 男, 58岁。因“ 咳嗽、咳血丝痰3个月余” 入院。

患者3个月前无明显诱因出现咳嗽、伴咳血丝痰, 自服抗生素、止咳药物无明显好转。来我院就诊, 收住入院。既往无吸烟史、无家族史。

体格检查：PS 1分。全身浅表淋巴结未触及肿大, 头面部无水肿, Horner征阴性, 上腔静脉压迫综合征阴性, Pancoast征阴性, 胸廓无畸形, 双肺叩诊呈清音, 呼吸音正常, 未闻及干湿啰音。脊柱四肢无异常, 关节无肿痛。神经系统检查无异常。

入院后辅助检查：

2010-11-15 胸部CT：左上肺炎症, 纵隔淋巴结肿大; 2010-11-19 CEA 10.36 ng/mL; 2010-11-19 PET/CT：左上肺尖后段结节, 左肺上叶舌段厚壁空洞结节, 病灶代谢活性增高（SUVmax 4.7）, 考虑多发感染性肉芽肿伴周围胸膜下肺部炎症可能性大, 结合CEA升高, 不排除肺腺癌合并感染, 建议抗感染治疗后复查; 双肺慢性支气管肺气肿, 双肺上叶纤维增殖性肺结核; 前下纵隔软组织团块影伴点状钙化, 局部代谢增高（SUVmax 3.3）, 考虑畸胎瘤或胸腺瘤可能; 2010-11-23 纤维支气管镜：左上叶尖后段少量血性分泌物, 刷检未见细菌及抗酸杆菌。

徐崇锐（肺科主治医师）：汇报病史（略）。该患者首先需要对纵隔及肺部病灶的性质进行鉴别。

邵丹（核医学科医师）：该患者为老年男性, 主诉咳嗽、咳血丝痰3个月余。2010-11-19行PET/CT检查, 阅片发现主要存在3个高代谢病灶, 1个位于前纵隔（图1）, 另外2个分别位于左肺上叶尖段和舌段（图2）。

图1

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	图1 前纵隔PET/CT影像

图2

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	图2 左肺上叶尖段和舌段PET/CT影像

首先纵隔肿块有轻度摄取升高, SUVmax 3.3, 呈环形的摄取增高, 中间可见坏死, 从增强CT上看到肿块位于前纵隔胸膜外, 密度不均匀, 中间有坏死和钙化。前纵隔肿瘤最常见的是胸腺肿瘤, 包括侵袭性和非侵袭性胸腺瘤, 其次是类癌和淋巴瘤, 其他有畸胎瘤和胸腺的良性肿瘤。淋巴瘤的影像学表现有特异性, 密度较均匀, 轻度强化, PET/CT上可以看到代谢升高明显。该病例的病灶密度不均匀, 中间可见坏死, 代谢增高不明显, 淋巴瘤的可能性不大。畸胎瘤可以含有脂肪、骨骼、牙齿等多种成分, 但需要出现2种以上成分才可以诊断。这例患者纵隔肿块中仅有钙化, 而没有其他成分, 因此诊断畸胎瘤的依据不足。并且结合临床, 畸胎瘤系先天性疾病, 该患者已58岁, 患畸胎瘤的机会很小。

良性的胸腺肿瘤主要包括非侵袭性胸腺瘤, 通常是类圆形, 密度均匀, 包膜完整, 不会出现液化坏死, 边界清楚。恶性的胸腺肿瘤包括侵袭性胸腺瘤和比较少见的类癌。由于胸腺肿瘤的代谢程度差别不大, PET的代谢难以鉴别, 主要还是根据CT的影像学特点。该病灶边界较清楚, 和周围组织之间存在间隙, 但肿块呈分叶状, 包膜不完整, 有液化坏死, 边界不清, 与周围组织钝角相交, 累及心包。基于这6点恶性征象, 我们诊断其为恶性病变。

至于肺内的病灶是转移还是原发?左肺上叶舌段病灶中间存在液平, 周围有1个呈实性的结节, 液平的常见病因有肺脓肿、肺大泡和支气管扩张, 这个空洞的壁很薄, 可以排除肺脓肿, 空洞和支气管相通, 空洞的旁边实性结节, 有分叶, 有短毛刺, 代谢升高, SUVmax 4.7, 考虑恶性肿瘤的可能性较大。病灶周边有一些斑片状影, 可能合并炎症。同时在左下胸膜下有很多类圆形的小结节, 因此我们考虑这些结节都是转移性的。但是, 是胸腺癌的转移还是肺癌转移从影像学上不能确定。

在左肺尖后段的病灶, 从影像学上考虑是支气管扩张, 伴有代谢值的升高, 可能合并有感染。

总结一下PET/CT的表现, 前纵隔病变符合胸腺癌, 左上肺尖后段符合肺癌的表现, 左肺及胸膜下多发小结节考虑为转移灶。

周清（肺科副主任医师）：患者左上肺病灶呈片状, 且对比2010-11-15的胸部CT和2010-11-19的PET/CT, 相隔4天, 左肺的病灶出现了较大的变化, 片状影较前明显增多。不能排除感染的可能性。

李宁（呼吸内科主任医师）：左上肺的病灶也不能排除结核的可能性, 在没有病理的情况下并不能肯定是肿瘤。

吴一龙（肿瘤学教授）：在高速CT出来之前, 影像学上有纵隔型肺癌的概念, 肿块是否位于纵隔内难以区分, 但现在的高速CT已经可以很清楚地显示病灶的位置, 因此纵隔型肺癌越来越少。对纵隔及肺部病变性质的判断, PET/CT是重要的鉴别手段, 如果出现SUV升高, 高度怀疑恶性的可能, 但不能将SUV升高作为唯一依据, 还需要结合影像学的表现。最终的确诊依据依旧是病理活检。患者纤维支气管镜未见明确肿块, 4天内胸部CT提示左肺病灶变化较大, 考虑存在肺部炎症, 因此予以抗感染治疗。

徐崇锐：患者接受了2周的抗感染治疗后, 复查胸部CT显示, 肺部的炎症病灶并没有明显的改变, 而实性的病灶在增大, 纵隔的病灶没有明显的改变。复查CEA 7.93 ng/mL, 较前稍下降。

放射科医师：胸部CT显示左上肺尖后段病灶有分叶、毛刺, 中间有空泡, 增强后呈中度强化, 这是原发性肺癌的征象。

纵隔病灶有分叶, 中间有钙化, 呈中度强化, 且病灶基本没有侵犯邻近的器官, 如肺动脉和主动脉。病灶钙化常见于畸胎瘤, 但也可见于胸腺瘤, 而钙化并不是良恶性鉴别的依据。综上所述, 纵隔病灶除了边缘不规则, 其他的征象都不支持其为恶性。至于纵隔病灶和肺的关系, 纵隔肿瘤侵犯肺部, 可以在肺窗看到毛刺, 该病灶并没有该征象。纵隔病灶和肺是分开的。

钟文昭（肺科副主任医师）：原发灶在增大, 周围的炎症考虑是阻塞性的炎症, 因此左上肺病灶很可能是恶性的, 而纵隔病灶的性质亦未能确定, 这时候可以考虑手术切除病灶。一方面是因为患者没有远处转移灶, 另一方面手术可以明确诊断。

杨学宁（肺科副主任医师）：患者术前存在CEA升高, 因此怀疑为恶性病变。手术的目的, 一是明确诊断, 二是缓解症状。手术时发现肺内的片状影并不是炎症, 而是出血。探查左上肺, 质地偏实, 未及明确肿块。邵医生刚才介绍CT上显示膈肌上方有小的结节, 术中显示膈肌粘连明显, 胸膜上有小结节, 切除后冰冻报告为癌。计划切除左上叶舌段, 但因为粘连明显, 难以行肺段切除, 而行左上肺叶切除。纵隔的肿块显示和肺粘连, 打开心包后才得以切除纵隔肿块。探查膈肌周围, 没有发现明显的结节, 但肋膈角可见多发的结节, 病理证实为肿瘤转移。

张明辉（病理科主治医师）：前纵隔肿瘤的切片显示, 细胞体积较大, 核仁明显, 可见核分裂相, 考虑为恶性, 肿瘤细胞呈花环状排列, 提示大细胞神经内分泌肿瘤。胸壁结节的镜下改变和纵隔肿瘤相似, 纵隔细胞呈花环样排列。提示为纵隔肿瘤转移。

左肺上叶的肿块, 肿瘤细胞黏膜下生长, 核分裂相明显, 但究竟是纵隔肿瘤转移还是原发性肺癌呢?进一步的免疫组化分析显示为前纵隔肿瘤CK5/6（+++）, CK10/13（-）, CK7（个别细胞+）, TTF1（-）, TG（-）, CAM5.2（+）, Syn（+）, CgA（-）, CD56（-）, CD5（++）, CD117（++）; EB病毒原位杂交：EBERs（-）。这个结果显示前纵隔肿瘤是胸腺来源的神经内分泌癌, 结合形态学诊断为大细胞神经内分泌癌。左上叶肿瘤的IHC结果CAM5.2（+++）, CD5（-）, CD117（-）, 和纵隔肿瘤的结果不一致, 不支持胸腺来源。进一步的IHC结果CD7和CAMP均为阳性, 因此考虑来源于肺。诊断为肺腺癌。胸壁结节的免疫组化支持其为胸腺来源的肿瘤。

因此最终的结论：纵隔为胸腺癌, 左上肺腺癌, 胸壁结节为胸腺癌转移。

旁述：胸腺神经内分泌癌于1972年由Rosai和Higa首次报道, 迄今全球报道约250例, 占所有前纵隔肿瘤的2%~4%, 多见于男性, 男∶ 女比例3∶ 1, 平均发病年龄54岁（16~97岁）。30%的患者没有症状, 仅在体检时发现, 症状往往是非特异性的, 如咳嗽/胸痛/气促/体重减轻/气喘, 少部分患者合并有上腔静脉压迫综合征。

病理学上将胸腺神经内分泌癌根据分化程度又分为4种类型, 分别为类癌、不典型类癌、小细胞神经内分泌癌、大细胞神经内分泌癌。

胸腺癌的分期是Masaoka分期, 1期是指肿瘤包膜完整, 没有包膜侵犯; 2期是指镜下肿瘤侵犯了周围的脂肪组织、纵隔胸膜或包膜; 3期指肿瘤侵犯了邻近的器官, 如心包、肺和大血管; 4a期指肿瘤胸膜或心包的播散; 4b期指出现淋巴或血行转移。对于该患者目前结合术中的情况分期为4b期, 存在肺内的转移。

胸腺癌的主要治疗手段是手术, 在过去的几十年中, 仅仅只有小规模的研究报道, 神经内分泌肿瘤的报道更少, 术后的5年生存率为30%左右。术后的辅助放疗仅仅减少局部复发, 不能改善生存, 对于Ⅲ 期胸腺瘤/胸腺癌/不全切除术后也需要进行放疗。

诱导化疗的有效率可以达到30%~50%, 诱导后手术的5年生存率达80%, 而10年生存率超过70%。姑息化疗的有效率为30%~50%。

1期患者治疗以手术为主, 不需要辅助治疗; 2期患者主要治疗手段为手术, 术后的高危患者可以考虑放疗, 但存在争议; 3期患者先予以手术, 如果无法根治切除, 可以考虑新辅助化疗或放化疗, 对于不全切除的患者术后需要辅助放疗和化疗; 4a期患者尽可能在诱导化疗后手术治疗, 如不可手术, 可考虑放疗; 4b期患者的治疗以化疗为主。

影响胸腺瘤预后的因素主要包括组织病理类型、细胞分化程度、分期、副癌综合征, 伴有Cushing和MEN-1综合征患者的5年生存率为65%, 无副癌综合征患者的5年生存率只有35%。

杨学宁：但该患者的手术并不是完全切除, 胸腔内胸膜上仍有多发的转移结节。胸腺瘤是一种生长缓慢的肿瘤, 有时候不予治疗也可以生存较长时间。对于部分胸腔内播散的患者仍可以考虑手术。该患者是神经内分泌肿瘤, 和胸腺瘤还有所区别, 治疗方法可以参考胸腺癌。

马冬（肿瘤内科副主任医师）：目前左上肺肺癌的病灶已切除, 分期cT1bN0M0 Ⅰ B期, 属于早期, 不需要进一步的处理。而纵隔胸腺癌仍有残留, 可以考虑予以化疗, 但这种肿瘤对于化疗并不敏感。

李伟雄（放疗科主任医师）：胸腺肿瘤按照分期已经是4期, 并不是局部残留, 而是胸膜播散, 因此目前局部放疗并不能获益。

汪斌超（肺科副主任医师）：神经内分泌肿瘤的范围非常广泛, 包括肺、腹腔都可以发生神经内分泌肿瘤, 这一类肿瘤的性质相似, 因此治疗上可以参考肺的神经内分泌肿瘤来治疗。

吴一龙：从这个病例可以总结几点：①为什么我们术前未能判断纵隔肿块的性质?最大的问题在于肺部的云絮状阴影影响了我们的判断, 最后术中发现不是炎症, 而是出血, 这提示我们以后发现类似的病灶要警惕出血的可能。②纵隔肿瘤是胸腺癌, 但神经内分泌肿瘤的病例数实在太少, 而胸腺癌的研究结果不能简单地套在神经内分泌肿瘤上。近年来神经内分泌肿瘤是研究的热点, 目前的看法认为应将神经内分泌肿瘤单独列为一类, 这一类肿瘤发展相对缓慢, 放化疗基本无效。可能一些新的靶向治疗药物会有效果。因此我们可以套用神经内分泌肿瘤的治疗方法, 2010年ASCO上报道了迄今最大宗的神经内分泌肿瘤的临床研究结果, RAD001取得了良好的疗效, 其中包括来自胸腔的神经内分泌肿瘤。因此对于该患者, 现在我们没有可放疗的病灶, 化疗不敏感, 可以先予以观察, 如果出现复发或转移再进行下一步的治疗。

后记：术后患者恢复良好, 2011年2月复查胸部CT, 肺内没有发现明确的复发或者转移。