以往资料表明, 他汀类药物引起血清肝酶升高的发生率为0.50%~2.00%, 并与剂量有关, 但与他汀类药物的种类无关。2003年Law等^[1]做的一项荟萃分析发现, 在许多大型临床试验中, 与他汀类药物相关的肝功能损害并不多见, 只发生在极少数病人身上。在这个荟萃分析中甚至不能得出他汀类药物相关的肝功能损害的发生率。2010年在Lancet上发表的GREACE研究肝功能亚组分析^[2], 入选了GREACE研究中的437名冠心病合并肝功能异常的患者（定义谷丙转氨酶、谷草转氨酶或γ -谷氨酰转移酶< 3 xULN）。接受阿托伐他汀10~80 mg（平均24 mg/日）或常规治疗, 评估他汀类药物用于轻中度肝功能不全患者的疗效和安全性。结果阿托伐他汀治疗组（n=227）肝酶水平降低（P< 0.000 1）, 而对照组（n=210）肝酶水平升高。证实他汀类药物在轻度和中度肝功能损害患者中使用是安全的。最新欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会血脂异常治疗指南（2011版）推荐：当肝酶水平< 3 xULN时, 无需停用他汀类药物或者减量。只需4~6周复查肝酶。当肝酶水平> 3 xULN时, 需要减少剂量或者停药。

大规模临床试验（CARE、LIPID和Woscop）证实, 长期使用他汀类药物治疗（4.9~6.1年） 并不引起肾功能衰竭和其他肾病。2010年发表的评估降脂[低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C）]对肾功能不全患者的心血管事件影响的全球大规模心肾保护研究（SHARP研究）入选了慢性肾功能不全患者9 438例, 其中, 透析病人3 023例、非透析病人6 247例, 接受辛伐他汀/依折麦布、辛伐他汀或安慰剂治疗, 评估他汀类药物用于严重肾功能不全患者的疗效和安全性^[3]。结果辛伐他汀/依折麦布组比安慰剂治疗组主要动脉粥样硬化事件相对危险度下降16.5%（P=0.002 2）, 而且透析者和非透析者获益程度相似, 差异无统计学意义（P=0.25）; 他汀类药物的疗效与慢性肾功能不全的程度无关。在安全性方面, 辛伐他汀/依折麦布组与安慰剂组无论是在肌肉疼痛、肌酸激酶水平、肝脏转氨酶升高、肝炎、胆结石等并发症, 或胰腺炎方面差异均无统计学意义（P=0.19~1.0）。

Daniel 2010年6月在第47届欧洲透析和移植大会上报告^[4], “ 旨在证实瑞舒伐他汀的肾脏保护作用不逊于或优于阿托伐他汀临床试验— — PLANET Ⅰ , Ⅱ ” 结果提示：对尿蛋白排泄的影响, 阿托伐他汀40/80 mg显著减少, 瑞舒伐他汀40 mg无显著变化; 阿托伐他汀对肾功能的影响不显著, 瑞舒伐他汀组导致肾小球有效率过滤明显下降。证实他汀类药物的肾脏保护作用存在“ 异质性” 。

因此, 最新欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会血脂异常治疗指南（2011版）在中度、重度肾功能不全（慢性肾病 2~4期）患者中推荐积极降胆固醇治疗, 把降低LDL-C作为首要目标; 可使慢性肾病患者显著获益。同时也推荐, 积极降胆固醇治疗在慢性肾功能不全患者中可以减少心血管事件; 延缓肾功能下降率。伴有病理性蛋白尿的2~4期慢性肾病患者, 使用他汀类药物可以明显减少蛋白尿, 为Ⅱ a类证据。

随着我国逐渐步入老龄化社会, 老年人群用药的安全性也日益受到关注。老年人群是否同样能从他汀类药物治疗中获益、长期用药的安全性是临床医生担心的问题。

PROSPER研究是第一个专为老年人群设计的前瞻性、国际多中心、随机、对照、双盲临床试验^[5]。入选了 5 804例70~82岁（平均75岁） 有冠状动脉疾病或危险因素的老年人, 经过平均3.2年普伐他汀40 mg/d的治疗后, LDL-C平均降低34%, 甘油三酯降低13%, 冠心病死亡、非致死性心肌梗死及卒中下降15%, 报告的肌痛或肌炎的发生率是1.2%, 与安慰剂组（1.1%）相似; 肝脏转氨酶升高大于3倍正常上限的发生率为0.03%, 也与安慰剂组相似; 对认知功能和活动能力的下降程度在普伐他汀治疗组和安慰剂组也未见显著性差异。CCSPS老年亚组分析发现血脂康对肝脏转氨酶的影响很小, 超过3倍正常上限值者仅为0.27%, 与安慰剂组的0.28%相近^[6]。

关于老年人使用他汀类药物是否与癌症有关, 一些老年亚组分析的结果并不一致。PROSPER、LIPID研究发现老年人癌症发生的风险提高了, 而4S研究中辛伐他汀对老年人群癌症的发生却没有影响。2007年发表的一项对普伐他汀12项试验包括42 902例患者的荟萃分析表明, 普伐他汀治疗与癌症发生率没有统计学意义上的明确相关性, 但是随着年龄增长, 普伐他汀与癌症发生风险的相关性显著提高（P=0.006）^[7]。2010年12月发表在Lancet杂志的一项囊括26个随机对照试验、包括170 000例患者的荟萃分析表明, 降低LDL-C并没有增加癌症的风险。具体分析其中强化降脂的5个试验, 包括2 938例患者, 也未发现强化降脂与癌症发生风险的相关性^[8]。

目前缺乏在老年人群中使用他汀类药物与肾功能关系的相关资料, 尚未发现他汀类药物引起的直接肾损害, 也未证实其肾脏保护作用。

因此2011年版的欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会血脂异常治疗指南推荐：确诊心血管疾病的老年患者使用他汀类药物治疗与年轻患者相似。老年患者常因多种疾病并存而合并使用多种药物, 加上肝、肾功能常有不同程度减退, 药物的代谢动力学发生改变, 易于发生药物相互作用和不良反应, 使用他汀类药物应该从小剂量开始, 使用剂量滴定法耐心调整剂量, 使血脂达到和年轻患者相同的标准。

从1987年第一个他汀类药物洛伐他汀上市, 到目前最强级别他汀瑞舒伐他汀的推广, 他汀类 药物上市近20多年的历程表明, 获益人群不断扩大, 从冠心病的二级预防到冠心病的一级预防, 从高血压、脑卒中、糖尿病到代谢综合征, 他汀类药物已经成为动脉粥样硬化相关疾病治疗的基石。总体上大多数他汀类药物的耐受性良好。然而, 仍不能忽视他汀类药物潜在的不良反应, 仍需要做好安全性监测及特殊人群的个体化治疗。