Spence JD, Hackam DG. Treating arteries instead of risk factors： A paradigm change in management of atherosclerosis[J]. Stroke, 2010, 41（6）：1193-1199.

2b。

长期以来动脉粥样硬化被认为是一种不可逆转的进展过程。然而近年有报道表明, 适当的方式有可能逆转这一过程。有研究显示传统的指南和共识指导干预危险因素的治疗方式仅能使约26%的患者斑块消退, 15%的患者斑块面积无变化, 59%的患者颈动脉斑块面积还在渐进性发展。其评价指标为颈动脉斑块总面积（total plaque area, TPA）, 相对于颈总动脉内膜-中膜厚度（intima-media thickness, IMT）对预测心血管事件更具有意义。因此治疗动脉粥样硬化观念需要转变。

改变动脉粥样硬化治疗策略的主要治疗手段, 即从干预危险因素转变为管理动脉粥样硬化（强化治疗稳定/逆转斑块）, 对比治疗策略改变前后动脉粥样硬化患者斑块进展与消退的比例。

• 研究条件：英国伦敦及加拿大安大略省的3个卒中预防& 动脉粥样硬化研究中心。

• 研究起止时间：1997-2007年。

• 研究方法：多中心、非盲、非随机回顾性临床研究。

• 研究对象：1997-2007年在研究中心就诊的患者（包括卒中、短暂性脑缺血发作或症状性颈动脉狭窄等）。入组总病例数4 378例。

• 干预措施：1997-2003年的治疗策略为控制危险因素达标。2003-2007年的治疗策略为管理动脉粥样硬化（强化治疗稳定/逆转斑块）, 方案详见表 1。

• 评价指标：所有患者每年测量TPA来评价斑块的进展或消退。

表1

表1

表1 强化治疗方案

表1 强化治疗方案

不同随访时间斑块进展/消退趋势和相应低密度脂蛋白情况见表2。

表2

表2

表2 不同随访年斑块进展/消退趋势和相应低密度脂蛋白水平

表2 不同随访年斑块进展/消退趋势和相应低密度脂蛋白水平

以治疗危险因素达标为目的期间, 斑块进展患者在增加（见图1A）。以治疗斑块为目的期间, 强化治疗稳定/逆转斑块后进展患者大幅减少, 而斑块逆转患者在增加（见图1B）。

图1

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	图1 随访期间患者颈动脉斑块总面积监测情况

本观察结果支持监测斑块的发展有助于促进心血管疾病预防措施的实施。建议在治疗动脉粥样硬化过程中监测斑块的发展, 就像在治疗高血压的过程中监测血压一样。这些初步的结果耐人寻味, 但还未得到随机临床试验验证（随机临床试验正在设计中）, 还不能作为广泛临床实践的指南。

冠状动脉、颈动脉、主动脉及外周动脉的粥样硬化疾病对人类社会和经济都带来巨大的损失。尽管冠脉疾病危险因素的传统干预方式在降低危险因素本身水平方面取得了显著的成功, 然而仅仅是通过干预危险因素的方式来减少心血管事件的效果有限。事实上, 加拿大学者Lee 等^[1]最近报道了危险因素的负荷有严重恶化的趋势。

几乎所有关于预防高危患者心血管事件的随机临床研究得出来的结论都表明, 仅有9%~30%心血管事件的预防与危险因素降低相关, 这意味着70%~80%的事件并不能被指南推荐的治疗方案所预防^{[2, 3, 4, 5, 6]}。STENW-2试验表明尽管在糖尿病患者中持续长期积极的多因素干预, 随访14年时间却仅有50%的心血管事件可以预防^[7]。而在临床实践中, 这种治疗方案的实际效果应该比在临床试验中的理论效果要差。限制指南指导治疗方式效果的原因很多, 包括医生未采取强化治疗以及患者拒绝接受强化治疗。而就控制危险因素本身而言, 尽管指南共识得到广泛宣传, 但实际疗效很少能达标。直到最近, 仍仅有1/3的高血压患者血压控制达标^[8], 能坚持治疗的患者要比医生想象中的少得多。在北美和欧洲, 仅有25%~50%的高血压患者服用降压药^[9], 而在全球范围, 高血压患者血压控制率（BP< 140/90 mmHg）在南韩的5.4%至巴巴多斯的58%之间波动^[10]。长期坚持降压治疗的患者大约为50%^[11]。

甚至在心血管疾病高危患者中, LDL-C的治疗达标仍不理想— — 在美国和欧洲仅有40%~50%患者LDL-C控制达标^{[12, 13]}。在那些缺乏管理体系的组织中, 坚持使用他汀类药物超过2年（包括2年）二级预防仅约40%, 一级预防仅有25%^{[14, 15, 16]}。即使在有着严谨管理体系的健康维护组织中, 二级预防坚持使用他汀类药物的也只有60%^[17]。最近一项以社区为基础的临床实践研究发现, 只有21%的高风险患者的血压、LDL-C、血糖控制达标^[18]。所有的这些因素表明, 预防心血管事件特别是在高风险患者中, 需要新的治疗方式来降低整个心血管疾病的风险。

虽然建议对所有的患者一级预防时采用更多的强化治疗, 但最近的JUPITER研究表明, 所有的患者一级预防时采用强化治疗危险因素不符合成本— 效益法则^[19]。因此, 必须发展针对高风险的战略：已经确认为高危人群、已有血管疾病（二级预防）的患者或有着高危评分（例如Framingham危险评分）的患者应该接受更多的强化治疗。另外, 实际工作中折衷的办法是在临床前应用血管疾病量化指标去进一步确诊高危患者。这种方法在这篇报道中也有例证：他们发现在1997-2001年间, 随着患者平均年龄增加, 斑块消退患者的比例呈下降趋势; 而在采用更多的强化治疗后, 比例呈上升趋势。转变治疗方式后, 尽管入组患者仍存在老龄化趋势, 斑块消退患者的比例从2002年前的25%上升到2005年的50%, 这与以前的报道相符^[20]。

量化动脉粥样硬化负荷还可以提高医生对心血管事件预防目标的认识, 同时还可以让更多的患者接受和坚持规范的治疗方案。这一假说已经在以前的研究中证实。Bovet等^[21]通过让吸烟者看他们自己颈动脉斑块的超声图像显著提高了戒烟率。Goessens等^{[22, 23]}报道通过无创性筛查血管疾病显著地增加了治疗高血压及高脂血症的处方。

该研究也存在一定的局限性。研究设计是非随机性的, 并且患者分析趋势超过10年。因为这些患者都是被转运到该研究中心的, 研究结果只涉及到有类似症状的患者。每个时间段的变化报告是亚组分析, 因为并非每个患者都在所有的年份里接受连续的检查。此外, 斑块面积变化的分析并没有考虑到个体化, 因为有16%的患者在入选时仍在吸烟。实际工作中观察到年龄和危险因素负荷的增长将促进斑块的进展。而通过高于指南推荐的目标强化治疗后, 能够将斑块进展患者的比例降低一半左右, 这同时也降低了心血管事件（以上的评价指标基于连续测量颈动脉斑块面积）。在那些无症状的颈动脉狭窄患者发生卒中、死亡、心肌梗塞或行颈动脉内膜切除术（因为狭窄发生新的中枢神经症状）的几率从2003年前的17.6%降到2003年以后的5.2%（P< 0.000 1）^[24]。已经有些学者建议通过一些影像手段例如颈动脉IMT、颈动脉斑块负荷、冠状动脉钙化评分或其他方法来提高识别高危患者, 弥补Framingham评分的不足^[25]。

虽然最近Korcarz等^[26]报道了在临床实践中测量IMT后可以改变医生和患者的行为：有5倍的医生更愿意加用抗血小板药物（优势比4.48, P< 0.001）, 而超过7倍的医生更愿意加用降脂药物（优势比7.40, P< 0.001）; 患者更乐意按计划增加服用降脂药物（P=0.002）, 并且感知到心脏疾病的发生或发展的危害（P=0.004）。但是, TPA还是比IMT更能预测心血管疾病风险, 特别是在心肌梗塞方面。Spence等^[20]研究表明在血管病变患者中, 调整了冠状动脉危险因素后, 评估颈动脉斑块负荷TPA仍强有力地预测了心血管疾病风险。尽管按指南共识推荐方式治疗后斑块还在进展, TPA仍能进一步预测心血管事件的风险。Brook等^[27]发现颈动脉TPA比颈动脉IMT、冠状动脉钙化或C反应蛋白在预测冠状动脉狭窄方面更强有力。在Troms的一项挪威人口的研究中显示, 颈动脉TPA是冠状动脉事件的强有力预测指标, 而通常在颈动脉远端管壁测得的IMT并不能预测冠状动脉事件^[28]。还应该注意到, 因为IMT的年变化≈ 0.015 mm, 这在超声分辨率（0.3 mm）以下^[29], 因此本报道描述的评估方法不适于用IMT指标。