循证医学（evidence-based medicine, EBM）是一门新兴交叉临床医学基础学科, 由英国流行病学家、 内科医生 Arehie Cochrane在 20世纪 70年代提出的^[1], 即遵循科学证据的医学, 其核心思想是任何临床医疗决策的制定, 都需要基于科学研究的依据, 它要求医生慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据, 结合医生个人的专业技能和临床经验, 同时考虑病人的价值和愿望, 将三者完美地结合, 制定出病人的治疗措施^[2]。在世界范围内, 循证医学日渐成为医学教育和医学继续教育的重要组成部分, 对不断提高临床医学人才素质、促进临床医学发展发挥着越来越重要的作用。妇产科学是第一个受益于循证医学的学科^[3], 1987 年世界循证医学之父Garfield 博士对使用氢化可的松治疗早产孕妇、促进胎肺成熟的系统评价发表后, 早产儿死亡率下降 30%~50%, 以后不断推广应用, 挽救了大批早产儿的生命。从此循证医学理念引入妇产科学领域。

21世纪世界经济的一体化已经成为趋势, 疾病谱的变化、卫生服务模式和体制的改革以及科技进步带来的医学诊断、治疗、预防的理论、方法和手段的发展都对传统的医学人才培养模式提出了新的挑战。为适应我国医学教育的改革和发展, 2003年来我校开办了国际标准本土化试点班, 即教改班。教改班在基础课程学习阶段, 严格按照 “ 标准” , 实行器官系统教学。将人体分为运动系统、消化系统、呼吸系统、循环系统、泌尿系统等系统, 每个系统按照解剖学、组织胚胎学、生理学、病理生理学、病理学顺序进行授课, 并根据各学科在每一系统中所占比例, 由所占比例最大的教研室牵头进行该系统的教学。

妇产科学是临床医学的主干课程, 同时又是一门实践性极强的学科, 它不仅要求学生掌握妇产科学的基础理论、基本知识, 还要求熟悉妇产科学的基本操作技能。然而, 教改班虽然已采用国际标准化的内容、方法等先进的理念进行教学, 但是, 目前我们的妇产科学国际标准化教学仍然处于摸索阶段, 现继续沿用传统的以教师、课堂和教材为中心的模式, 传统教学观念仍处于主导地位。学生“ 照葫芦画瓢” 式接受现成知识, 不主动寻求疾病的诊断和鉴别诊断依据, 对各种治疗方法适应证的选择一知半解。同时随着患者自身权力维护和自我保护意识的增强, 患者有权拒绝学生的直接检查或治疗。因此, 学生临床操作机会减少, 基本技能提高缓慢, 极大地打击了学生们的学习热情。教学安排无法突破从基础到临床的“ 三段式” , 基础与临床、理论与实践、临床与预防脱节严重。教育的终身化体现不够^[4]。

循证医学应用于医学教学, 鉴于学习程度浅、学习时间短、科目多等因素, 往往多在临床实习阶段才予以实施。事实上在妇产科学习可以在学生接触临床内容即见习阶段就实施。学生们往往在大课中将某一疾病的病因、病理、病理生理、临床表现、检查及治疗方法大致了解后, 会在一段时间内对该病的诊治经过产生出浓厚的兴趣, 这时应该好好地加以引导, 将教学课堂放到临床处理病人的实战中, 会收获事半功倍的效果。

如选择一个典型的早发型重度子痫前期的病人, 让学生去接诊完成问病史、查体、诊断及治疗方案等一系列问题。然后将一整套书写好的入院记录、诊疗计划交给教师, 教师及时予以点评、指正并提出针对性强的问题, 如：（1）早发型重度子痫前期的治疗可以用低分子肝素抗高凝状态吗?（2）早发型重度子痫前期血压如何控制?（3）早发型重度子痫前期与终末期肾病发生的关系。这是循证医学应用的关键, 可以鼓励学生去查阅国内外几种较好的医学文献检索库, 如美国国立医学图书馆的MEDLINE、中文生物医学文献数据库和中国期刊网全文数据库等, 进行文献检索, 获得最好的临床研究证据, 并与教师讨论^[5]。接下来让学生每天在课余时间去病房跟进该病人的病情变化, 将自己的诊疗计划与临床实施方案进行比较, 从而评价研究证据的真实性和重要性, 进而总结心得。当病人终止妊娠后, 将自己课堂所学和从文献获得的知识继续追踪到新生儿的处理、转归上, 甚至可以与教师探讨后将其应用于新生儿的诊断及治疗决策中。让他们更深刻了解该疾病对母婴的影响, 加深对该疾病的认识。

教改班是针对传统的课程设置进行改革, 实施器官系统教学是其最大特色之一。在学习围产医学阶段, 结合产科的处理和新生儿科的知识将疾病的转归和预后分析得更加透彻。在这一循证妇产科学实施的过程中, 学生不仅较好地掌握了疾病的诊断依据及治疗方案, 而且提高了学生的兴趣, 学会主动地发现和归纳问题, 培养了学生的临床思维能力, 打破原有死记硬背的学习方式。同时, 循证妇产科学可以指导学生从数百万计的文献和浩瀚的临床研究报告中, 如何针对自己病人的具体问题, 既系统、全面又快速、有效地获取自己需要的文献, 并能对文献结果的真实性和重要性进行评价, 最终为临床决策提供切实有效的最佳证据, 培养学生检索文献资料的能力, 进而提高科研水平, 为学生科研意识和创新能力的培养打下基础。

针对妇产科教学实践中病人不合作、缺乏典型病人等情况, 可以应用循证医学的方法, 采取标准化病人（standardized patient, SP） 或教师模拟标准化病人（teachers simulate standardized patient, TSSP）并结合PBL （problem based learning）即以问题为基础的教学方法进行妇产科学教学。其基本特点是打破原有学科界限, 以某一疾病为问题, 扩展思维, 培养医学生主动学习的能力、 自我更新知识和创新意识, 树立正确、科学的医学观, 巩固所学知识^[6]。其基本步骤如下： ①根据临床实际提出问题; ②根据提出的问题查询现有的最好的临床研究证据; ③对检索结果进行综合分析与评价, 根据研究证据的真实性、可靠性及对临床实践的重要性, 结合实际情况和临床专业知识, 选择最好的研究结果与证据 , 解决临床问题; ④根据所总结的内容对于该疾病的预防进行分析。如对一名急腹症的育龄妇女接诊, 首先应详细地询问病史, 然后进行体格检查及实验室检查, 排除其他科疾病的可能, 在与患者充分沟通后实施最恰当的处理方案。并且告知患者及其家属该疾病今后的预防措施。在整个教学辅导过程中, 教师不是给学生提供答案, 也不是回答学生的问题, 而是启发学生思考, 引导学生提出问题, 并且将学生的讨论范围控制在妇科常见病、多发病及大纲要求掌握的范围内, 然后指导学生去寻找答案。另外, 及时将一些新的科技成果运用到教学中去, 包括科研方法、统计学方法、评价方法等, 尤其是在医学信息与文献检索方面应充分应用信息技术。

循证医学在妇产科国际标准化教学的实施需要花费大量的人力物力, 但教改班实施器官教学可以联合多学科教师共同带教, 可以节约人力、物力, 且不会因一个科目的学习而影响别的科目的教学。按照著名流行病学家 Sackett等的论述, 循证医学的内涵是：自觉、公正、慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施^[7]。在见习阶段培养起来的学习兴趣、良好的学习态度以及正确的求证方法会让学生在接下来的临床实习中游刃有余, 更为他们的临床创新、科研实践、继续深造奠定扎实的基础。

医学教育国际标准化对毕业生的总体要求就是提高毕业生的综合素质, 并强调高等教育要重视培养大学生的创新能力、实践能力和创业精神, 普遍提高大学生的人文素养和科学素质^[8]。从医学教育的角度看, 循证医学不同于传统的医学教育模式, 它通过以问题为中心的教学模式, 培养医学生主动学习、自我更新知识的能力, 为树立正确科学的医学观和规范, 为其今后的临床实践行为打下基础^[9]。医学生在校期间要学会主动发现问题、提出问题, 随时更新知识, 培养大卫生观和终身自我教育的学习思想, 在步入工作岗位后才能迅速胜任本专业的工作。

然而, 新的教学方式由于会涉及到有关疾病的病理、生理、检验、检索、伦理、新进展等方面的诸多问题, 对教师的教学能力、知识结构、教学态度提出了更高的要求, 这就要求授课教师具备敏锐的思维, 丰富的临床带教经验, 先进的理念和技能, 灵活的教学手段, 扎实的专业基础, 并且在临床带教前进行更加充分的备课。教学难度增大了, 但却促进了自我完善和提高, 使临床教学充满活力。

综上所述, 在妇产科学国际标准化教学中引入循证医学教学的理念与方法, 可以提高教改班的教学水平, 达到中共中央国务院提出的提高毕业生的综合素质的要求。临床妇产科教学应用于七年制、八年制甚至五年制本科也是可以继续探讨的。