引用本文
评价者：傅小龙, 文献合成者：牛飞玉. 局限期小细胞肺癌基于FDG-PET选择性淋巴结放疗的前瞻性研究.循证医学, 2012, 12(1): 32-34
Reviewer：FU Xiao-long, Literature Co-worker：Niu Fei-yu. Selective Nodal Irradiation on Basis of 18FDG-PET Scans in Limited-Disease Small-Cell Lung Cancer： A Prospective Study . Journal of Evidence-based Medicine,2012, 12(1): 32-34  
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局限期小细胞肺癌基于FDG-PET选择性淋巴结放疗的前瞻性研究
评价者：傅小龙1, 文献合成者：牛飞玉2
1. 复旦大学附属肿瘤医院, 上海 200032
2. 广东省人民医院肿瘤中心、广东省医学科学院、广东省肺癌研究所, 广州510080

傅小龙, 复旦大学附属肿瘤医院教授, 博士研究生导师。担任中华医学会放射肿瘤学会副主任委员, 中国抗癌协会肿瘤放疗专业委员会、肺癌专业委员会和临床肿瘤协作委员会的常委, 上海市医学会肿瘤放疗专业委员会主任委员。东部肿瘤放疗协作委员会的主要召集人。擅长胸部肿瘤的放疗和综合治疗, 主要从事放疗的新技术、时间剂量分割、与化疗、分子靶向药物以及手术等综合性治疗以及功能性影像应用和个体化治疗等。曾在美国Duke大学工作2年, 获得国家自然科学基金和上海市科委重点课题等项目多项。

摘要

关键词: 局限期小细胞肺癌; 选择性淋巴结放疗; 正电子成像术（PET）
中图分类号:R743.2 文献标识码:A 文章编号:1671-5144（2012）01-0032-03
Selective Nodal Irradiation on Basis of 18FDG-PET Scans in Limited-Disease Small-Cell Lung Cancer： A Prospective Study
Reviewer：FU Xiao-long1, Literature Co-worker：Niu Fei-yu2
Reviewer’s address： Cancer Hospital, Fudan University,Shanghai 200032, China
Abstract
Key words : limited-disease small cell lung cancer; selective nodal irradiation; positron emission tomography（PET）
1 文献来源

van Loon J, De Ruysscher D, Wanders R, et al. Selective nodal irradiation on basis of 18FDG-PET scans in limited-disease small-cell lung cancer： A prospective study[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010, 77（2）： 329-336.

2 证据水平

2b。

3 背 景

• CT引导下的高选择性淋巴结精确放疗在非小细胞肺癌人群中有效率高, 毒副反应小, 但当此方法推广至小细胞肺癌患者中进行Ⅱ 期临床试验时, 复发率却高达11%。

• 在小细胞肺癌的分级分期中, FDG-PET比CT更为精确, 且有研究显示, 基于FDG-PET的放疗计划与基于CT的放疗计划在24%的入组小细胞肺癌患者中不同。

4 目 的

评价基于FDG-PET的高选择性淋巴结放疗在局限期小细胞肺癌（limited-disease small cell lung cancer, LD-SCLC）人群中的局部复发率及毒副反应程度。

5 研究设计

• 研究时间：2004年12月至2006年11月。

• 研究方法：单中心、非盲、前瞻性试验。

• 研究对象：入组标准：年龄≥ 18岁的Ⅰ ~Ⅲ 期的局限期小细胞肺癌患者; PS评分0~2; 肺功能良好。排除标准：有胸膜转移和心包积液的T4期患者; 有严重的心脏疾病。

• 干预措施：同步放化疗, 放疗范围基于FDG-PET提示的阳性转移灶。

• 评价指标：主要终点指标为基于FDG-PET的高选择性淋巴结放疗局部淋巴结复发率, 次要终点指标为基于FDG-PET的高选择性淋巴结放疗的复发模式及食管、肺毒性。

6 主要结果

• 入组的60例患者中39人（65%）有转移, 详见图1。其中2人（3%）为孤立淋巴结转移, 对比基于CT的淋巴结放疗的孤立淋巴结转移率11%, 疗效显著提高。

图1 基于FDG-PET选择性淋巴结放疗后的复发率

• 保守估计, 所有患者的中位生存期19个月（95%可信区间17~21个月）, 2年生存率为35%（95%可信区间24%~48%）; 同步放化疗患者的中位生存期也是19个月（95%可信区间16~22个月）。中位无进展生存期为14个月（95%可信区间12~16个月）, 2年无进展生存率为17%（95%可信区间9%~28%）。

• 治疗相关的肺毒性较轻, 只有1位患者发生3度咳嗽, 2位患者发生3度呼吸困难。62%以上的患者发生2度急性食管炎, 12%（95%可信区间6%~22%）的患者发生3度食管炎, 没有人发生4 度和5度食管炎, 放疗治疗4周内, 所有患者均发生食管炎。详见表1。

表1 选择性淋巴结放疗的毒副反应
7 结 论

FDG-PET可用于局限性小细胞肺癌的高选择性淋巴结放疗的淋巴结定位, 淋巴结转移率低, 且急性食管炎等毒副反应小。

8 评 论

局限期小细胞肺癌（LD-SCLC）的治疗原则是化放疗的综合性治疗。LD-SCLC治疗中化疗药物仍以VP16+DDP为首选。然而在其综合治疗中, 放疗技术参数在各个中心存在很大差异性, 其中包括放射治疗范围, 如是否需要进行淋巴引流区域的预防性放疗等问题。

本研究基于FDG-PET检查探讨了在LD-SCLC实施不做淋巴结引流区域预防性照射（elective node irradiation, ENI）的可行性。研究显示：同CT相比, PET/CT参与后有24%的患者需要更改放疗计划。入组60例患者。在对受累淋巴结的判断上, 30%的患者出现CT和PET评价上的差异; 特别是锁骨上区, PET发现了3例CT上表现为阴性的受累患者。最终结果也表明依据PET实施放疗仅有3%的患者出现了在无局部复发和远处转移情况下的孤立性放射野外淋巴结复发（isolated node failure, INF）。

本研究为前瞻性研究, 低INF率提示在PET/CT引导下实施LD-SCLC同步化放疗, 不做ENI是安全的。另外, 近期来自于美国MD Anderson医院的回顾性分析也显示在PET/CT引导下60例LD-SCLC不做ENI的累及野放疗, 仅1例出现INF, 也支持不做ENI是安全的[1]。

但是, 本研究为单臂Ⅱ 期临床试验, 不能肯定回答低INF率一定是来自于PET的贡献?也不能回答所降低的INF率能换来生存率的提高?更不能回答累及野照射与ENI照射的疗效差异性。

de Ruysscher等报道了另外一项Ⅱ 期临床研究[2], 其也是目前为止唯一一项针对“ 在CT基础上舍弃ENI” 所设计的前瞻性临床试验。共入组27例患者, 其中3例（11%）出现了INF, 均在同侧锁骨上。在我们中心所进行的LD-SCLCⅡ 期临床研究[3], 108例患者均接受以CT为基础的累及野照射, INF为5例（4.6%）, 也是均发生在同侧锁骨上, 出现INF距放疗结束的中位时间为5个月（1~18个月）。近期, 中山大学肿瘤医院的研究者报道了一项LD-SCLCⅢ 期临床研究的中期结果[4], 其目的是比较照射化疗前或化疗后原发灶对生存的影响, 所有患者均不作ENI; 共入组85例患者, 85%患者接受的是CT检查, 仅2例出现同侧锁骨上INF, 这在一定程度上也提示依据CT舍弃ENI是可行的; 而且该研究也发现纵隔N3是INF发生的唯一预测因子。这些可能提示部分患者出现INF是因为首次分期对锁骨上分期不准确所导致的。对患者特别是对纵隔淋巴结存在转移的患者加强颈部分期检查, 如增加颈部B超和MRI而不用PET, 能否提高首次分期时对锁骨上区域是否存在淋巴结转移的准确性从而降低INF?

另外本研究的观察指标是INF状况, 只是提示在PET/CT引导下放疗不做ENI是安全的, 但PET应用后是否会带来生存率提高?提高生存率仍是目前LD-SCLC亟需要解决的问题。以CT为基础的累及野照射的INF为5%~11%, 本研究所报道PET应用后的INF为3%, 然而LD-SCLC治疗失败仍以远处转移高于局部和区域性复发。因此, 在高远处转移背景下以及PET较高价格条件下, PET应用后所换来的INF率由5%~11%降低到3%是否一定能换来患者生存率提高以及加上PET检查后的经济效益如何尚值得进一步研究。

由于本研究入组患者60例, 样本量较小。有关于不做ENI的累及野照射的总体疗效水平还需要等待分别在欧洲和美国进行的2项临床Ⅲ 期研究（CONVERT和CALGB 30610/RTOG 0538）的结果, 这2项研究的主要目的是探讨LD-SCLC的最佳剂量分割模式, 这2项研究均未采用ENI, 其结果希望可以对舍弃ENI是否可以有效降低治疗相关毒性以及总体疗效水平给出一个大体评价。

总之, 加上PET检查能降低INF, 在PET/CT引导下的实施累及野不做ENI是安全的。但是, 加强其他分期检查措施是否能同样取得与PET相类似的累及野放疗安全性、PET引导下LD-SCLC放疗能否提高生存率以及经济效益比如何均值得进一步研究。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] Shirvani SM, Komaki R, Heymach JV, et al. Positron emission tomography/computed tomography-guided intensity-modulated radiotherapy for limited-stage small-cell lung cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 82(1): e91-97. [本文引用:1]
[2] de Ruysscher D, Bremer RH, Koppe F, et al. Omission of elective node irradiation on basis of CT-scans in patients with limited disease small cell lung cancer: A phase Ⅱ trial[J]. Radiother Oncol, 2006, 80(3): 307-312. [本文引用:1] [JCR: 4.52]
[3] Xia B, Chen GY, Cai XW, et al. Is involved-field radiotherapy based on CT safe for patients with limited-stage small-cell lung cancer?[J]. Radiother Oncol, 2011, Nov 4. [Epub ahead of print] [本文引用:1]
[4] Hu X, Bao Y, Zhang L, et al. Omitting elective nodal irradiation and irradiating postinduction versus preinduction chemotherapy tumor extent for limited-stage small cell lung cancer: Interim analysis of a prospective rand omized noninferiority trial[J]. Cancer, 2012, 118(1): 278-287. [本文引用:1] [JCR: 5.201]