患者刘× × , 45岁, 男性, 已婚。主诉：确诊Ⅳ 期结肠癌8个月余。

2010年12月患者于当地医院体检时发现肺部肿块。

2010-12-14到我院门诊行胸部增强CT检查, 提示右肺癌并双肺转移, 右侧胸膜转移可能性大。

2010-12-16行CT引导下肺肿物穿刺活检, 术后病理提示腺癌, 考虑消化道来源可能性大。

2010-12-28全身PET/CT检查, 提示降结肠下段肠壁明显增厚并代谢增高, 右侧额叶结节局部代谢减低, 双肺多发病灶及肝S5结节代谢增高, 考虑降结肠癌（局部侵犯浆膜层）, 并有多发部位转移; 腹膜后及病变肠管旁数个稍大淋巴结, 不除外早期转移可能。

2010-12-29结肠镜检查提示结肠腺癌。

2011-01-05至2011-05-31予奥沙利铂针200 mg 接瓶 50 mg qd; 卡培他滨片1 500 mg 口服 bid; 化疗8个疗程。第2周期和第4周期评价为部分缓解, 病灶缩小34%。第6周期和第8周期仍评价为部分缓解。

杨冬阳（肿瘤内二科医师）：汇报病史（略）。针对该病例的诊疗情况, 提出讨论要点：①既往的诊断策略是否合理?②评价既往疗效, 下一步的治疗策略如何?

钟小梅（放射科医师）：患者为中年男性, 有长期吸烟史, 我院CT示双肺多发结节, 其中右肺一个结节较大, 其余结节均较小, 结合患者病史, 我科当时考虑诊断为右肺癌并双肺、胸膜多发转移, 但患者最后病理诊断不是肺癌原发, 我们再次读片时认为确有不合理情况, 右肺的大结节有细沙样钙化, 其余小结节仅少数有细沙样钙化, 无法解释肺癌原发结节之间的不同影像（图1）, 同时发现肝脏也有转移病灶可能, 加之骨肉瘤、消化道肿瘤、乳腺肿瘤等肺转移病灶亦可出现钙化, 所以综合分析当初诊断时应考虑转移瘤可能。

图1

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	图1 2010-12-14胸部增强CT

杨衿记（肺一科主任医师）：患者CT提示肺部多发肿块, 患者入院时无明显症状及体征, 行相关血液肿瘤指标检查后, 不管是考虑肺原发或是转移瘤, 我们应选用直接、简单、微创的方法行病理检查。该患者行CT下肺穿刺取病理应该是首选的, 有了病理结果后再制定治疗方案就方便很多。

马冬（肿瘤内二科副主任医师）：该患者体检时发现肺部肿物, 入院后行胸部CT考虑肺癌。行肺穿刺病理通过免疫组化等检测提示腺癌消化道来源可能, 再进一步行全身PET寻找原发病灶。对于这种情况如果回到检查初期我们该如何重新考虑检查方法会更好?

图2

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	图2 2010-12-25全身PET/CT图像

杨冬阳：患者2010-12-25全身PET/CT（图2）提示, 降结肠下段肠壁明显增厚并代谢增高, 右侧额叶结节局部代谢减低, 双肺多发病灶及肝S5结节代谢增高, 考虑降结肠癌（局部侵犯浆膜层）并以上多发部位转移。2010-12-29肠镜提示降结肠腺癌。因此诊断为降结肠腺癌Ⅳ 期（肝、肺、脑转移）。

乔穗宪（放射影像学主任医师）：患者是肺穿刺病理诊断考虑消化道来源后行全身PET检查的, CT提示降结肠增厚, 代谢增高, 我们考虑降结肠癌后行肠镜确诊, 肝及脑的病灶小, CT强化不明显, 但代谢很高, 考虑是转移癌, 肺部多发肿块结合穿刺考虑转移癌, 所以患者诊断为降结肠癌并肺、肝、脑转移。

陈晓明（介入治疗学主任医师）：我认为该患者更重要的是入院时胸部CT的诊断和分析, 对于肺转移瘤钙化有哪些特别的征象, 肺原发癌钙化的特点是什么, 病灶钙化的发生比例有多高, 对于难以鉴别原发和转移灶的影像学表现怎样更好地评判, 避免误诊。

钟小梅：肺原发癌钙化的比例没查过文献, 出现钙化的病例还是有的, 在一些病灶有坏死、血供不好、有过肺结核等基础上可出现钙化灶。

杨衿记：肺占位性病灶有钙化灶不一定是良性的, 恶性病灶也可以出现钙化灶, 该病例是多发病变都有钙化灶, 有肺结核病史的患者肺部病灶恶变时较易出现钙化灶。转移病灶钙化较少见。根据该患者的病史和检查结果最初考虑肺癌原发是可以的, 当然最终的病理结果最有参考价值, 考虑转移癌后就可以进一步完善检查和治疗。

李伟雄（放射治疗学主任医师）：患者为Ⅳ 期肿瘤, 现在主要是内科化疗控制病情, 脑部转移灶为单发且功能区次要, 化疗效果好, 此种情况下无需行全脑放疗, 如确实局部病灶想处理可考虑γ 刀处理, 患者化疗效果明显, 现阶段不主张放疗, 结肠病灶放疗耐受量难控制, 不建议行放疗。

周清（肺三科副主任医师）：对于脑转移患者怎样去考虑放疗的时间点和化疗时机的配合, 怎样评估放疗的副作用与疗效的平衡?

李伟雄：对于脑转移或肺转移患者, 是先放疗还是先化疗、或同时放化疗, 首要条件是患者的PS评分, 2分以内才能耐受两种方式的治疗。哪种治疗手段先使用或是同时使用, 存在治疗间歇时间, 要结合患者病情如转移病灶是否引起症状、全身其他转移病灶及原发病灶对身体的影响程度来综合考虑制定方案, 需先处理有症状的病灶, 如患者已是全身多器官转移, 应选择先全身化疗, 加用局部放疗可做选项。

马冬：消化道肿瘤肺转移时免疫组化有时难以鉴别。假如该患者肺穿刺时仅提示腺癌, 我们是否就按肺癌治疗, 还是需进一步行其他相关检查如进一步的腹部CT、胃肠镜等检查后再确定治疗方案。

杨衿记：对于患者行胸腹部CT能确诊晚期肺癌的, 临床治疗按指南处理即可, 不需再行其他治疗, 如需排除细微转移灶可行骨扫描、脑MRI等检查。如果肺部病理无法明确或有疑问再进一步行其他相关检查, 以明确评估。

周清：在肺部肿物肺穿后提示腺癌的, 我们医院病理科现在都会做常规的免疫组化鉴别, 我们也需考虑到出现病理腺癌免疫组化难以鉴别的情况, 如果此时临床上仅以病理报告为准, 就有可能继续治疗原发癌（少数情况）, 病理科的免疫组化鉴别做得好。

杨学宁（肺二科副主任医师）：晚期肠癌患者有肺单发或多发, 国外一般行手术治疗, 肺转移病灶钙化及多发病灶里有多个钙化灶少见。这种病例可能是少见的特例。

杨冬阳：患者2011-01-05至2011-04-18行奥沙利铂针200 mg 加卡培他滨片1 500 mg 口服 bid, 14d, 化疗8周期。化疗2周期后CT提示病灶（肝、肺、脑）缩小34%, 评价部分缓解, 4周期后（肝、肺、脑）缩小30%评价部分缓解, 6周期后（脑、肺）缩小5%评价疾病稳定, 8周期后（脑、肺）缩小3%评价疾病稳定。见图3。

图3

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	图3 患者化疗前后CT评价图像

旁述：2011NCCN指南中, 在弥漫转移性结直肠癌的治疗中使用着多种有效的药物, 无论是联合治疗还是单药治疗, 5FU/LV、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、贝伐单抗、西妥昔单抗和帕尼单抗。这些药物公认的作用机制各异, 包括干扰DNA复制和对血管内皮生长因子和表皮生长因子受体活性的抑制。治疗的选择主要取决于既往治疗的类型和时限, 以及治疗方案构成中各种药物不同的毒副作用谱^{[1, 2]}。

乔穗宪：与2010-12-24 FDG-PET/CT影像对比, 未见新发肿瘤病变。原降结肠下段肿瘤处肠壁增厚, 局部葡萄糖代谢活性未见异常, 结肠癌化疗后代谢缓解, 建议结肠镜复查。原右额叶、肝S8/S5交界处转移瘤影像缓解。原肺多发转移瘤化疗后影像部分缓解。原乙状结肠腺瘤化疗后影像无明显变化, 见图4。

图4

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	图4 化疗前后FDG-PET/CT影像对比图像

马冬：该患者诊断脑、肺、肝多发转移晚期肠癌, 因患者自身原因未行KRAS/BRAF等检查, 无法行靶向治疗, 现治疗达部分缓解。下一步该如何治疗?脑、结肠等处的病灶是否需要其他学科协同处理。

杨衿记：肠癌脑转移患者使用奥沙利铂加卡培他滨化疗达到部分缓解的病例较少见, 肠癌脑转移患者有无治疗有效方案的文献报道, 治疗的无进展生存期、总生存期等情况怎样?

马冬：在脑转移瘤患者中, 肠癌脑转移占少数, 相关文献提及较少, 尚没有直接针对肠癌脑转移的专项报道, 该患者在选用化疗方案时, 使用含卡培他滨的方案, 主要是考虑卡培他滨进入体内后经代谢才起作用, 可能较易通过血脑屏障提高脑转移病灶的药物浓度, 改善疗效^[3]。同时我们也考虑尽量使用靶向药物, 但因患者原因未能执行。该患者现疗效达部分缓解, 但患者仍有少许残留病灶, 对于这种少见病例, 下一步的治疗方案应怎样制定更好?

杨衿记：在肠癌治疗指南中对维持治疗是怎样指导的?

马冬：在指南中肠癌辅助化疗有规定周期数, 晚期肠癌化疗没有规定化疗周期, 原则是患者化疗有效又能耐受副作用的一直化疗至进展, 现在有一些临床研究进行维持化疗与化疗后观察的对比, 维持治疗能得到更好的获益, 该患者现也是使用卡培他滨单药维持治疗了2周期, 我们现在也在做卡培他滨单药维持治疗与化疗后观察的研究^{[4, 5]}。

陈晓明：本病例是个特别的病例, 首先该病例一开始CT诊断有误诊之嫌, 在之后一系列检查后得到纠正, 提示我们在初始诊断时要各方面综合后再作诊断, 尤其再对一些检查结果存在难以鉴别的异常时, 病理科在患者原发病的诊断上起到很大作用, 准确的病理诊断对临床工作帮助很大。在今后的临床工作中我们应多与辅助科室协同诊断治疗, 降低误诊率。本病例取得了良好的治疗效果, 提示我们对少见病例、难治病例要仔细研究。