2012年3月1-3日, 中国抗癌协会肺癌专业委员会和中国抗癌协会临床肿瘤学专业委员会（China society of clinical oncology, CSCO）联合主办了第九届“ 中国肺癌高峰共识会” , 来自全国的500多位专家, 讨论了小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）的处理。专家们认为, 尽管小细胞肺癌近20年的研究进展不大, 但需要关注目前小细胞肺癌的几个临床问题。经过详细的讨论和思辨, 最终形成了小细胞肺癌处理之中国共识。

本共识的共识级别为：

1A级：基于高水平证据（严谨的Meta分析或RCT结果）, 专家组有统一认识;

1B级：基于高水平证据（严谨的Meta分析或RCT结果）, 专家组有小争议;

2A级：基于低水平证据, 专家组有统一认识;

2B级：基于低水平证据, 专家组无统一认识, 但争议不大;

3级：专家组存在较大争议。

1共识一：T1-2N0-1的小细胞肺癌, 推荐的治疗模式为肺叶切除和淋巴结清扫+术后含铂两药方案的化疗

共识级别：2B。

小细胞肺癌的外科手术治疗一直存在争议。1973年和1994年的两个小样本前瞻性随机对照研究结果显示, 单独手术与单独放射治疗, 或化疗+手术与化疗+放射治疗比较, 有手术参与的治疗组其长期生存率均低于非手术治疗组^{[1, 2]}。这两个临床研究影响巨大, 由此在所有的教科书上, 小细胞肺癌也基本被描述为非手术治疗的疾病。2007年, Lally等在Oncologist上发表了局限期小细胞肺癌非手术治疗的预后总结：中位总生存期15~20个月, 2年生存率20%~40%, 5年生存率10%~13%^[3]。2010年, Yu等发表了美国流行病学和最终结果评价监督（surveillance epidemiology and end results evaluation, SEER）数据库中1998-2004年间有关小细胞肺癌肺叶切除的病例, 数据库中共登记了1 560例Ⅰ 期小细胞肺癌, 其中247例（15.8%）接受了肺叶切除, 其5年生存率高达50.3%, 同期仅接受外照射治疗的636例（40.8%）Ⅰ 期小细胞肺癌的5年生存率为14.9%^[4]。Schreiber等^[5]报道了来自SEER数据库的另一个小细胞肺癌系列。他们收集了1988-2002年间登记在案的14 179例局限期小细胞肺癌, 包括了所谓的局部型（localized, T1-T2Nx-N0）或区域型 （regional, T3-T4Nx-N0）小细胞肺癌, 其中863例接受了包括肺叶切除、全肺切除和楔形切除在内的手术治疗。对于淋巴结没有转移的N0患者, 相对于没有接受手术治疗的患者, 5年中位生存时间从15个月提高到40个月（P< 0.001）, N1患者的生存期从14个月提高到29个月（P< 0.001）, N2患者则从12个月提高到19个月（P< 0.001）。

国内第四军医大学唐都医院和中国医学科学院肿瘤医院2006年的病例分析也显示, 小细胞肺癌手术治疗组的5年生存率优于非手术治疗组^{[6, 7]}。

上述两项基于临床实践的大型系列研究, 尽管不是前瞻性随机对照研究, 但其提供了在临床实践中手术治疗在小细胞肺癌中的作用。须特别指出的是, 外科的参与, 需要更为精确的分期。过去那种将小细胞肺癌简单地分为局限期和广泛期的分类方法, 完全不适应于外科手术的参与。因此, 2009年的国际抗癌联盟（Union for Internationale Cancer Control, UICC）和国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC）国际肺癌新分期, 特别强调了TNM 分期在小细胞肺癌中的作用^[8]。

综上, 对于分期较早的T1-T2N0-N1小细胞肺癌, 肺叶切除+纵隔淋巴结清扫辅以辅助化疗, 能给患者带来最大的益处, 而对于N2患者, 手术的获益尚不明显。由于缺乏大规模的随机对照研究数据, 此共识的级别被定为2B级。

2共识二： 术后N2的小细胞肺癌, 在化学治疗基础上, 应考虑术后放射治疗; N1小细胞肺癌术后放射治疗的作用不清楚

共识级别：2A。

在完全切除的基础上, N0或N1、N2患者是否需要放射治疗, 目前缺乏高级别的循证医学证据。基于美国SEER数据库的两宗病例分析显示, N0患者术后辅助放疗的价值不大^[4], 但N2患者, 术后辅助化疗使中位生存时间从16个月提高到22个月（P=0.011）^[5]。对于N1患者, 单独手术的中位生存时间是35个月, 术后放射治疗的是22个月, 虽然差异没有统计学意义（P=0.179）, 但显示了有害的趋向。Schreiber等^[5]认为, 借鉴非小细胞肺癌术后辅助放疗的研究, N0和N1小细胞肺癌, 术后不应考虑辅助放射治疗。但美国癌症综合网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）的小细胞肺癌指南, 根据局限期小细胞肺癌化放疗的诸多临床试验结果, 推荐N1患者应该接受术后化放疗^[9]。

根据直接证据优先的原则, 专家组建议：N0、N1小细胞肺癌术后无需辅助放疗, N2推荐辅助放疗。建议开展相关的小细胞肺癌辅助放疗的临床试验。

3共识三： 治疗有效的小细胞肺癌, 推荐预防性脑放疗; 对于局限期小细胞肺癌, 预防性脑放疗开始于确认的完全缓解后; 对于广泛期小细胞肺癌, 预防性脑放疗开始于化疗结束后

共识级别：1B。

Auperin等于1999年发表在《New England Journal of Medicine》上的基于个体资料的Meta分析, 堪称局限期小细胞肺癌预防性脑放疗的开山之作。987例化放疗接近完全缓解的局限期小细胞肺癌, 526例接受预防性脑放疗, 461例作为对照组。结果显示, 预防性脑放疗减少了16%的死亡风险（风险比 0.84, 95%可信区间 0.73~0.91, P=0.01）, 3年生存率从15.3%增加到20.7%。脑转移发生率也减少了54%（风险比 0.46, 95%可信区间0.38~0.57, P< 0.001）。虽然放射治疗剂量越高, 脑转移发生率越低, 但不同剂量对总生存没有影响, 因此, 25 Gy的预防性脑放疗剂量被视为标准剂量, 放射治疗的合适时间也确定为在确定疗效后即可进行^[10]。之后Meert等^[11]的Meta分析, 再次确认了只有完全缓解的局限期小细胞肺癌, 才能从预防性脑放疗中得到生存获益。

Slotman 等^[12] 2007年发表在《New England Journal of Medicine》上的广泛期小细胞肺癌的预防性脑放疗, 是另一个里程碑式的研究。286例广泛期小细胞肺癌在4~6周期化疗取得完全缓解或部分缓解后随机分为预防性脑放疗组和观察组。预防性脑放疗降低了73%的有症状脑转移（风险比0.27, 95%可信区间0.16~0.44, P< 0.001）, 放射治疗组的1年脑转移发生率为14.6%, 对照组为40.4%; 中位总生存时间从5.4个月提高到6.7个月, 1年生存率从13.3%提高到27.1%（风险比0.68, 95%可信区间0.52~0.68, P=0.003）。该研究大部分患者的放射治疗剂量为20 Gy/5次。

上述的两个研究, 提示不管是局限期还是广泛期小细胞肺癌, 预防性脑放疗均对生存有利, 但两者预防性脑放疗的应用还是略有差异。局限期小细胞肺癌的预防性脑放疗, 仅应用于经确认的接近完全缓解的患者; 广泛期的小细胞肺癌, 则在完全缓解或部分缓解后即可开始, 前者的剂量多为25 Gy, 后者为20 Gy。至于完全性切除术后的小细胞肺癌, 是否预防性脑放疗则没有研究数据, 但基于Auperin的研究, NCCN指南还是推荐小细胞肺癌进行术后的预防性脑放疗。

4共识四： 年龄> 65岁, 或有严重的合并症, 或PS> 2, 或神经认知功能受损的小细胞肺癌, 预防性脑放疗应谨慎进行

共识级别：2B。

预防性脑放疗是否会引起脑的放射性损伤, 一直是医生和患者共同关心的问题。2010年一项涉及207例患者的研究显示, 只有61.4%的患者愿意接受预防性脑放疗, 38.6%的患者因恐惧脑的放射性损伤而拒绝预防性脑放疗^[13]。目前已有不少的临床研究, 探讨了预防性脑放疗对中枢神经系统的长期损伤问题。这些研究显示, 对局限期小细胞肺癌而言, 预防性脑放疗总体上对生活质量、认知功能没有影响, 但患者的记忆功能有明显下降^{[14, 15]}, 年龄是脑功能损伤的预后因子, 因此, 对大于65岁的小细胞肺癌, 预防性脑放疗须十分慎重^[16]。广泛期小细胞肺癌的生存期较短, 对长期脑损伤要求不高, 目前的观察没有见到明显的神经毒性^[17]。

5共识五：伊立替康+顺铂或卡铂是广泛期小细胞肺癌可选择的一线治疗方案

共识级别：1B。

依托泊苷联合顺铂（EP）的两药方案一直是小细胞肺癌的一线标准治疗方案, 对于局限期小细胞肺癌, 该方案与放射治疗的联合应用, 中位总生存时间15~20个月, 2年生存率20%~40%。对于广泛期小细胞肺癌, 其有效率为70%~85%, 中位总生存时间8~13个月, 2年生存率5%^[18]。

2002年, 日本Noda等在《New England Journal of Medicine》上发表了一项伊立替康+铂类（IP）和EP方案比较的头对头研究。结果显示, IP方案的中位生存时间12.8个月, EP方案为9.4个月（P=0.002）, 2年生存率19.5%比5.2%^[19]。之后为了验证日本试验的良好效果, 美国启动了两项Ⅲ 期临床试验, 但结果均未能发现IP优于EP^{[20, 21]}。有意思的是, 欧洲的一项研究, 比较了伊立替康联合卡铂（IC）对比口服依托泊苷联合卡铂（EC）的效果, 结果显示IC方案优于EC方案, 中位总生存时间8.5个月（IC）对7.1个月（EC）, 1年生存率34%对24%（风险比1.41, 95%可信区间1.06~1.87, P=0.02）^[22]。Jiang等^[23]将上述的4个临床试验联合进行了Meta分析, 发现含伊立替康的化疗方案相比于含依托泊苷方案具有生存优势（风险比0.81, 95%可信区间0.66~0.99, P=0.044）, 毒性谱也更能耐受。

6共识六：小细胞肺癌的二线治疗策略, 根据敏感耐药、继发耐药、原发耐药三种情况分别制定

共识级别：1B。

迄今为止, 小细胞肺癌复发后的二线治疗, 取得阳性结果的单药有拓扑替康和氨柔比星, 但两者的有效率在17%~31%之间, 中位无进展生存时间4个月, 中位总生存期8个月^[24]。目前对小细胞肺癌的二线治疗, 更多地倾向于按治疗后进展的时间, 将其分为敏感耐药、继发耐药、原发耐药三种类型。敏感耐药指的是一线化疗有效, 病情进展发生在化疗结束后3个月以上, 此时主张采用原来的一线方案继续治疗, 有效率为25%~40%。继发耐药指的是一线化疗有效, 但病情进展在化疗结束后3个月内, 此时可考虑标准二线单药拓扑替康或氨柔比星, 有效率10%左右。原发耐药指的是一线治疗无效的情况, 除了拓扑替康或氨柔比星外, 尚可考虑紫杉类药物、拓扑异构酶抑制剂和吉西他滨等^[25]。

图1为目前小细胞肺癌的治疗流程图。

图1

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图1 小细胞肺癌治疗流程图