现代影像学技术的进步和对肝脏解剖生理的不断深入认识, 使肝脏外科技术发展到了精准外科的水平, 手术切除仍是肝癌治疗的首选治疗手段。

精准肝切除符合现代外科学精细解剖的要求, 是近年肝脏外科关注的热点, 指的是在肝功能允许的情况下, 以解剖肝脏叶段肝静脉为中心, 完整切除病灶并最大限度保留残肝血供及血液流出道、胆道的手术理念。

随着肝储备功能评估能力的提高、手术技巧的改进、围手术期处理经验的丰富, 肝癌手术的死亡率达到了较低的水平, 术后生存率得到明显的提高。但手术后仍存在较高的复发率, 50%~80%术后5年内复发。最可能的复发原因是原有肝硬化基础上出现新生肿瘤或者术前未能发现的肝内转移灶。肿瘤大小、数目、肝硬化和甲胎蛋白水平升高是复发的主要危险因素。

肝癌复发的治疗首选再次手术切除, 再次手术切除的远期生存率接近于初次肝切除, 有报道达到了56%^{[1, 2]}。因此, 对复发肝癌病人的手术应持积极态度。任何治疗肝癌的手段都可用于肝癌复发的治疗, 多种手段的综合应用可以提高生存率, 但目前临床应用缺乏统一标准。

腹腔镜技术正受到越来越多的外科医生青睐, 与开腹手术相比, 它有微创、更大限度保留残肝组织等优点。Chen等^[3]回顾了116例腹腔镜肝切除病例, 无围手术期死亡, 术后5年生存率60%, 术后并发症低于6%。另一项研究报道了腹腔镜与开腹手术比较的结果, 除手术时间腹腔镜组更长以外, 术中输血、平均住院天数和术后并发症的发生率方面, 腹腔镜组均优于开腹手术组^[4]。

如果说初期腹腔镜手术的高成功率得益于严格筛选患者, 如边缘型肝癌、表浅的小肝癌等。那么随着术前评估精确性提高、术中腹腔镜B超的应用和术中出血控制能力的进步, 现在的腹腔镜技术已经发展到可以进行半肝切除、肝门区结构进行精细解剖的水平。

肝移植在治疗肿瘤同时治疗肝硬化, 缓解门静脉高压, 是肝癌、尤其是合并肝硬化患者的有效治疗手段。满足米兰标准的肝癌患者肝移植后的4年生存率75%, 5年生存率60%~70%。之后, 一些较主要的移植中心在此标准上扩大适应证, 并取得了较好的治疗效果^{[5, 6]}, 但是否应扩大肝移植的适应证仍存在争议。

肝移植治疗肝功能差、晚期肝硬化的小肝癌患者的疗效已得到公认。对于肝功能好（A级）的肝硬化肝癌患者选择肝移植还是肝切除仍缺乏统一的认识, 鉴于目前供体严重缺乏、肝移植手术费用较高等原因, 大部分医院将肝切除术作为首选的治疗手段。

化疗能否在肝癌治疗中扮演一个重要角色呢?

阿霉素和拓扑异构酶抑制剂是研究最多的一类化疗药物, 属蒽环类拓扑异构酶Ⅱ 抑制剂。Lai等^[12]进行了一项前瞻性随机试验, 108例患者被随机分为阿霉素组和安慰剂组, 结果发现化疗组中位生存时间10.6周, 安慰剂组中位生存时间7.5周（P=0.036）。另一项Ⅲ 期的随机对照研究针对不可切除肝癌患者, 将诺拉曲塞（胸苷酸合成酶抑制剂, 抗肿瘤药）和阿霉素作了疗效对比, 诺拉曲塞组的中位生存时间是22.3周, 阿霉素组的中位生存时间是32.3周（P=0.006 8）, 前者1.4%显效, 后者4%显效^[13]。

肝细胞癌多在肝功能不全基础上发生, 80%的患者伴有肝硬化, 肝功能障碍是影响预后的重要因素, 所以化疗需考虑到机体耐受性。机体耐受性低的最重要的三个因素是肾功能损害、腹水和血小板计数减少。同时肝细胞癌对化疗药物的不敏感性也是研究进展慢的原因。

鉴于阿霉素的药物毒性和单药应用的效果差强人意, 联合其他化疗药如吉西他滨、博来霉素、顺铂、5-FU和丝裂霉素C, 显效率也不高, 为11.8%~18.9%^[14]。化疗药物联合分子靶向化疗药物被开始用于临床研究。

Abou-Alfa等公布了一项索拉非尼+阿霉素对比阿霉素单药治疗晚期肝细胞癌的Ⅱ 期试验结果：索拉非尼联合阿霉素具有延长肝细胞癌患者疾病进展时间的趋势（中位疾病进展时间分别为8.6个月和2.8个月, 相对危险度为0.60, P=0.076 49）。

索拉非尼是一种多激酶抑制剂, 它能同时抑制多种存在于细胞内和细胞表面的激酶, 包括RAF激酶、血管内皮生长因子受体（vascular endothelial growth factor receptor, VEGFR）-2、VEGFR-3、血小板衍生生长因子受体-β 、KIT和FLT-3。由此可见, 索拉非尼具有双重抗肿瘤效应, 一方面, 它可以通过抑制RAF/MEK/ERK信号传导通路, 直接抑制肿瘤生长; 另一方面, 它又可通过抑制VEGFR和PDGFR而阻断肿瘤新生血管的形成, 间接抑制肿瘤细胞的生长。已被证明对进展期肾癌患者有效。

一项国际多中心、随机对照、双盲研究SHARP试验发现^[15]：与安慰剂相比, 索拉非尼可显著延长晚期肝细胞癌患者的中位总生存期（延长44%）和疾病进展时间（延长73%）。安全性分析结果显示, 索拉非尼组与安慰剂组严重不良事件发生率相似, 分别为52%和54%。主要不良事件包括腹泻、出血等, 但通常容易控制。

随着对基因组和蛋白质组学的研究深入, 越来越多的肝癌治疗靶点将会被发现。

放射治疗主要应用于缓解晚期肝癌引起的顽固性疼痛, 用于进展期肝癌病例还没有突破性的进展。

Tse等^[16]的一项有关无法切除的肝细胞癌和肝内胆管癌的放疗的临床Ⅰ 期研究, 总共41例患者中有31例无法切除, 61%患者的TNM分期为T3N0, 所有患者在2周内进行了6级的放疗（24~54 Gy）, 伴有脉管癌栓的中位生存时间是11.6个月, 不伴脉管癌栓患者的中位生存时间是17.6个月。在肝细胞癌的患者中, 伴大静脉癌栓患者中6%完全显效, 19%部分显效, 38%无效, 复发主要出现在肝外。

Park等^[17]回顾性分析不可切除肝癌的放疗效果, 共59例患者接受了局部放疗, 照射剂量在30~55 Gy, 应用CT扫描肿瘤最大径的变化评估肿瘤对射线的反应, 中位年龄59岁, 无肝外转移病例, 男性病人占78%, 肿瘤最大径是9.6± 4.2 cm, 影像学发现33例患者伴有门静脉癌栓, 在放疗结束后4~8周行第一次CT扫描, 之后每2~3个月行一次CT扫描。11%患者完全显效, 61%患者部分显效, 25%患者无效, 8%的患者有疾病进展。治疗效度和照射剂量呈正相关, 73%的完全有效或者部分有效患者的照射剂量高于50 Gy。此外, 敏感性还受肿瘤大小影响, 直径大于10 cm肿瘤有效率是50%, 小于10 cm肿瘤有效率是78.8%（P=0.010 9）。失效率也和照射剂量密切相关, 低于50 Gy的有47%患者失效, 高于50 Gy的有16%失效。放疗后的中位生存时间是12.9个月, 诊断后中位生存时间是23个月, 至研究终止有16例病例存活, 2年生存率是47%, 61%患者2年内疾病无进展。