贝伐珠单抗在乳腺癌治疗舞台上拉开辉煌序幕的第一篇章是在2007年, Miller等在新英格兰杂志上发表了Ⅲ 期ECOG 2100试验的研究数据^[1]。该研究比较了紫杉醇联合贝伐珠单抗和单药紫杉醇一线治疗局部晚期或转移性乳腺癌（metastatic breast cancer, MBC）的疗效, 研究的主要终点指标为无进展生存期（progression free survival, PFS）, 次要终点指标包括客观缓解率（objective response rate, ORR）、总生存期（overall survival, OS）、生活质量和安全性等。结果显示联合治疗显著提高ORR（研究者评估23.4% vs. 48%, P< 0.000 1; 独立评审评估 22.2% vs. 48.9%, P< 0.000 1）, 也显著延长中位PFS（研究者评估11.4个月 vs. 5.8个月, P< 0.000 1; 独立评审评估 11.3个月 vs. 5.8个月, P< 0.000 1）; 而两组的OS无显著差异, 联合治疗组中位OS为26.5个月, 单药组为24.8个月（P=0.137 4）; 联合治疗组的1年生存率为81.4%, 显著高于单药组的74%（P=0.017）。基于以上结果, 欧盟正式批准贝伐珠单抗联合紫杉醇一线治疗MBC, 之后美国FDA也快速批准贝伐珠单抗一线治疗MBC。2009年, 公布了贝伐珠单抗的验证性研究AVADO的研究数据^[2], 该研究评价了不同剂量贝伐珠单抗联合多西紫杉醇与多西紫杉醇联合安慰剂一线治疗局部晚期或MBC的疗效, 共入组736例患者, 随机分为多西紫杉醇联合安慰剂、多西紫杉醇联合7.5 mg/kg贝伐珠单抗与多西紫杉醇联合15 mg/kg贝伐珠单抗三组。主要研究终点指标为PFS, 次要研究终点指标包括ORR、缓解持续时间、至治疗失败时间、OS、1年生存率、安全性和生活质量等。结果显示高剂量贝伐珠单抗组较安慰剂组显著延长PFS（中位PFS 10.0个月vs. 8.1个月, P< 0.001）, 并显著提高ORR （64% vs. 46%, P< 0.001）; 但两组的OS相似（30.2个月 vs. 31.9个月, P=0.852 8）; 而贝伐珠单抗组的1年生存率仍有优势（84% vs. 76%, P=0.02）。这一结果与ECOG 2100获得的结果相吻合, 进一步验证了贝伐珠单抗联合化疗一线治疗MBC的疗效。另一项大型临床研究RIBBON-1进一步扩大了患者数量, 入组1 000多例MBC患者, 随机分为卡培他滨联合贝伐珠单抗、卡培他滨联合安慰剂、紫杉类/蒽环类联合贝伐珠单抗和紫杉类/蒽环类联合安慰剂四组^[3]。结果显示贝伐珠单抗联合卡培他滨与联合安慰剂相比, PFS和ORR均有明显改善, 但OS差异无统计学意义, 1年生存率相似。虽然AVADO和RIBBON-1的研究结果证实了贝伐珠单抗联合化疗可改善MBC患者的PFS和ORR, 但是FDA认为这两项试验并未达到“ 验证性研究” 的目的。2011年JAMA上发表的一项荟萃分析的结果显示^[4], 贝伐珠单抗治疗的相关毒副反应高于单纯化疗组, 尤其是高血压、蛋白尿、出血和血栓的发生率较高。因此, 在2011年年底FDA决定推迟贝伐珠单抗乳腺癌适应证的审批流程, 而在经过近1年的等待之后, FDA最终决定撤销贝伐珠单抗的乳腺癌治疗适应证。

虽然AVADO和RIBBON-1两项研究的目的都是为了进一步验证ECOG 2100研究所得出的结论, 并且也得到了差异有统计学意义的结果, 然而由于各个研究的规模、方案和设计都存在差异, 这样的直接比较本身就不太妥当。从研究数据来看不难发现, AVADO和RIBBON-1研究中联合治疗组的PFS和缓解率结果均逊于ECOG 2100, 出现这种情况的原因有：①研究方案中化疗的持续时间。有荟萃分析结果显示较长的化疗持续时间相比较短的化疗持续时间显著降低进展风险36%（风险比0.64）, 但却只降低9%的死亡风险（风险比0.91）^[5]。②不同的化疗配伍与方案。2008年发表在《新英格兰医学杂志》的ECOG 1199研究显示, 作为辅助化疗, 紫杉醇周疗的疗效较多西紫杉醇3周方案更为显著^[6]。另一项随机对照Ⅲ 期研究显示, 贝伐珠单抗联合吉西他滨治疗既往接受过蒽环类或紫杉类治疗的MBC, 尽管较吉西他滨单药显著提高了ORR, 但PFS与OS均无获益^[7]。③优势人群在研究群体中所占的比例。不论是AVADO还是RIBBON-1都没有真正实现贝伐珠单抗的个体化应用, Pegram等发表在 J Clin Oncol上的对一项Ⅲ 期研究进行模拟分析后发现, 优势人群在靶向药物治疗后中位生存期可从22个月提高到27个月（提高25%）, 而非优势人群却不能从靶向治疗中获益^[8]。由于目前大部分晚期乳腺癌患者在一线治疗失败后还会接受多次后续治疗, 因此, 对于一个新药而言, 以OS作为唯一的评判标准而忽视治疗过程中药物对延缓肿瘤进展、维持或改善生活质量的作用可能有失偏颇。

贝伐珠单抗在MBC至今未见临床研究中OS获益的证据, 而与不同化疗方案配伍的疗效差异很大, 乳腺癌的异质性使研究数据的分析变得复杂, 使贝伐珠单抗在MBC研究之路充满纠结, 甚至有一点徬徨, 但是, 在2012年的春天, 我们迎来贝伐珠单抗在新辅助治疗领域的两篇重量级文章。

2012年1月, 在《新英格兰医学杂志》上连续发表了两项贝伐珠单抗联合化疗新辅助治疗HER2阴性乳腺癌的研究数据^{[9, 10]}。GBG44研究, von Minckwitz等^[9]入组了1 948例HER2阴性、肿瘤直径大于4 cm的早期乳腺癌患者, 先接受4周期的表柔比星联合环磷酰胺3周方案化疗, 之后再接受4周期多西紫杉醇化疗, 所有患者随机接受8周期的贝伐珠单抗（15 mg/kg）治疗, 与表柔比星/环磷酰胺同步给药或作为附加治疗。研究旨在评估贝伐珠单抗作为新辅助治疗的疗效和安全性。结果显示, 单纯化疗组和贝伐珠单抗联合治疗组的病理完全缓解率（pathologic complete response, pCR）分别为14.9%和18.4%（P=0.04）; 在三阴性乳腺癌（triple negative breast carcinoma, TNBC）亚组中获益更多, 相应的pCR分别为27.9%和39.3%（P=0.003）; 在激素受体阳性亚组中, 相应的pCR分别为7.8%和7.7%（P=NS）。与单纯化疗相比, 贝伐珠单抗组的3/4级不良反应发生率升高, 包括粒细胞缺乏性发热、黏膜炎、手足综合征、感染和高血压, 但没有增加心脏不良事件及手术并发症。另一项NSABP B-40研究共入组1 206例肿瘤直径≥ 20 mm的HER2阴性可手术乳腺癌患者, 随机分为4周期的多西紫杉醇或多西紫杉醇联合卡培他滨或多西紫杉醇联合吉西他滨方案新辅助化疗, 之后均序贯4周期的多柔比星联合环磷酰胺^[10]。在治疗的前6个周期, 患者在新辅助化疗基础上联合或不联合贝伐珠单抗。研究旨在比较不同化疗方案的pCR与在这些化疗方案基础上增加贝伐珠单抗能否提高pCR。结果显示, 在多西紫杉醇的基础上增加卡培他滨或吉西他滨较多西紫杉醇单药并未显著提高pCR（P=0.69）、临床完全缓解率（P=0.74）及保乳手术率。但联合贝伐珠单抗显著提高了pCR（34.5% vs. 28.2%, P=0.02）和临床完全缓解率（61.5% vs. 51.7%, P< 0.001）, 但在激素受体阳性亚组分析中的获益更多（pCR：23.2% vs.15.1%, P=0.007; 临床完全缓解率：62.2% vs. 50.75%, P=0.003）, 而三阴性亚组获益不显著。联合贝伐珠单抗后增加了高血压、左心室收缩功能障碍、手足综合征和黏膜炎的发生率, 但手术并发症发生率较低（25%）。

这两篇大样本的新辅助研究重新燃起我们对乳腺癌抗血管靶向治疗的激情与思考, 我们是否应该寻找在抗血管靶向治疗中真正能获益的特定的优势人群?是基于乳腺癌的分子亚型还是分子亚型以外的新亚组分类?

2.1.1 三阴性亚组

有研究者对ECOG 2100、AVADO、RIBBON-1三项大型临床研究中TNBC亚组的数据进行了分析^{[11, 12]}, 结果显示贝伐珠单抗治疗TNBC可使疾病进展风险明显下降。ECOG 2100研究中进展风险降低了51%; AVADO研究中降低了32%; 在RIBBON-1研究中, 不同化疗方案联合贝伐珠单抗治疗后, 进展风险分别降低了28%和24%。随后的荟萃分析也证实贝伐珠单抗可显著延长PFS（8.1个月 vs. 5.4个月, P< 0.000 1）, 显著提高ORR（42% vs. 23%, P< 0.000 1）^[13]。在临床实践中, Ⅳ 期ATHENA研究入组了2 251例接受不同剂量贝伐珠单抗联合紫杉醇治疗的HER2阴性局部复发或MBC患者, 结果显示总体ORR为55%, 疾病控制率90%, 中位疾病进展时间9.5个月, 主要不良事件发生率与既往研究数据相似^[14]。TNBC亚组分析进一步证实了贝伐珠单抗对TNBC患者的疗效^[15]。另一项贝伐珠单抗二线治疗MBC的RIBBON-2研究亚组分析结果提示, TNBC患者的PFS获益比非TNBC患者更大（6.0个月vs. 2.7个月, 进展风险下降51%）^[16]。

2.1.2 ER阳性亚组

2010年, Miles 在JCO发表的AVADO研究指出, 贝伐珠单抗治疗HER2阴性/HR阳性患者可降低23%的进展风险, 风险比0.77, 贝伐珠单抗治疗HER2阴性/HR阳性患者的PFS获益与全组相当（风险比0.77）, 肯定了HER2阴性/HR阳性患者能从贝伐珠单抗治疗中获益。紧接着在2011年, Robert在J Clin Oncol上发表的RIBBON-1研究又指出, 贝伐珠单抗联合含卡培他滨方案治疗HER2阴性/HR阳性患者显著降低31%的进展风险, 贝伐珠单抗联合含蒽环类方案治疗HER2阴性/HR阳性患者显著降低39%的进展风险, 无论贝伐珠单抗联合何种化疗方案, 其对HER2阴性/HR阳性患者PFS的绝对获益均大于HER2阴性/HR阴性患者。

在新辅助治疗研究中, NSABP40 与GBG44关于亚组获益的结果也是相互矛盾的。

显然, 基于分子亚型去筛选特定优势获益人群, 是模糊的, 没有找到答案……

分子标志物也许是解开谜底的钥匙。在VEGF家族的5个成员中, VEGF-A在血管生成中发挥着最重要的功能, 它能够结合VEGF-2和VEGF-1, 当VEGF-A与VEGF-2结合时, 促进内皮细胞增殖和血管生成。

AVADO研究的回顾性分析显示^[17], 在HER2阴性人群, 贝伐珠单抗联合多西紫杉醇组和对照组（多西紫杉醇单药组）中, 基线血浆VEGF-A水平高表达与更差的预后相关; 贝伐珠单抗联合多西紫杉醇组中, 基线血浆VEGF-A水平高表达组的PFS改善程度大于血浆VEGF-A低表达组。研究者在AVEREL研究中开展了HER2阳性人群基线血VEGF-A水平与PFS的探索性分析^[17]。2011年公布的数据显示, 血浆VEGF-A水平较高的患者, 在接受曲妥珠单抗联合多西紫杉醇和贝伐珠单抗治疗后, PFS获益明显, 中位PFS可达16.6个月; 而在未联合贝伐珠单抗治疗的患者中, 结果恰恰相反, 血浆VEGF-A水平较高的患者中位PFS仅8.5个月。因此, 血浆VEGF-A表达水平可能成为寻找贝伐珠单抗潜在获益人群的标志物。

接下来, 正在进行的国际多中心研究方案：MERiDiAN研究, 针对转移性乳腺癌、HER2阴性、既往未化疗患者, 计划入组480例, 分层因素包括VEGF-A （低/高）、辅助治疗 （是/否）、激素受体状态 （ER阳性/阴性）等, 它将会是验证血浆VEGF-A表达水平是否可能成为贝伐珠单抗潜在获益人群标志物的重要临床研究。而BETH辅助临床研究将要解决的问题是在早期乳腺癌、HER2阳性、淋巴结阳性或高危淋巴结阴性患者, 入组3 500例患者, 探讨辅助化疗中联合曲妥珠单抗联合/不联合贝伐珠单抗治疗早期乳腺癌的疗效, 这是一个非常值得期待的临床研究。

在这样一个漫长等待数据的时期, 2012年5月7日发表在JCO上的AVAGAST研究, 关于研究血浆VEGF-A在晚期胃癌中预测贝伐珠单抗疗效的Ⅲ 期随机对照研究, 结果提示高水平血浆VEGF-A预测患者差的预后, 基线高水平血浆VEGF-A患者组在接受贝伐珠单抗治疗有更好的OS、PFS、ORR, 这一阳性结果为血浆VEGF-A预测贝伐珠单抗的疗效提供了直接、强有力的证据。

基于分子标志物去筛选在贝伐珠单抗治疗中特定的优势获益人群, 不再是模糊的, 答案也将逐渐浮出水面……

对于贝伐珠单抗而言, FDA的撤销令并不是终点, 而是新的开始。正如越王勾践卧薪尝胆, 贝伐珠单抗现在虽处低谷, 但研究的热情依旧, 进行积极广泛的探索, 以期能发现靶点, 找到新的突破口, 为贝伐珠单抗— — 这一证明能有效治疗乳腺癌的药物开辟一条崭新的道路。贝伐珠单抗在乳腺癌的故事正如凤凰涅磐, 我们期待着！