引用本文
李俊, 康中强. 无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝安全性的系统评价.循证医学, 2012, 12(3): 169-174
LI Jun, KANG Zhong-qiang. Tension-Free Repair Versus Traditional Herniorrhaphy in Strangulated Inguinal Hernia： A Meta-Analysis. Journal of Evidence-based Medicine, 2012,12(3): 169-174  
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无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝安全性的系统评价
李俊, 康中强
广西柳州市柳铁中心医院普外科, 广西柳州 545007

作者简介：李 俊（1973-）,女,黑龙江克东人,主治医师,医学硕士,以普外科为主要研究方向。

摘要

目的 评价无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝的安全性。方法 检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、万方数字化期刊群,并手工检索相关领域其他杂志。纳入比较无张力疝修补术与传统疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝的前瞻性随机对照研究或设计良好的非随机对照研究。评价纳入研究的质量,采用RevMan5.0 软件进行Meta分析。结果 纳入11个研究,共计716例。Meta分析结果显示：与传统疝修补术相比,无张力疝修补术平均手术时间缩短[加权均数差=-15.16,95%可信区间 （-22.11,-8.20）, P<0.05],手术后住院天数缩短 [加权均数差=-1.59, 95%可信区间（-2.83,-0.34）, P<0.05]。手术后伤口感染发生没有明显差异[加权均数差=0.84,95%可信区间（0.44,1.59）, P>0.05]。阴囊血肿[比值比=0.77,95%可信区间（0.39,1.51）, P>0.05]、腹股沟区血清肿[比值比=3.80,95%可信区间（0.91,15.91）, P>0.05]及尿潴留发生[比值比=0.62,95%可信区间（0.32,1.22）, P>0.05]没有明显差别,术后远期复发率较传统疝修补术低[比值比=0.14,95%可信区间（0.06,0.33）, P<0.05]。结果 无张力疝修补术治疗无肠管坏死物切除的腹股沟嵌顿疝是可行的。

关键词: 腹股沟嵌顿疝; 无张力疝修补术; 传统疝修补术; 系统评价
中图分类号:R656.2 文献标识码:A 文章编号:1671-5144（2012）03-0169-06
Tension-Free Repair Versus Traditional Herniorrhaphy in Strangulated Inguinal Hernia： A Meta-Analysis
LI Jun, KANG Zhong-qiang
General Surgery, Liutie Central Hospital of Guangxi, Guangxi Liuzhou 545007, China
Abstract

Objective To evaluate the efficacy and safety of tension-free repair versus traditional herniorrhaphy in strangulated inguinal hernia.Method We searched the related studies included randomized controlled trials and between-study heterogeneity. PubMed, EMBASE, Cochrane Library, CBM and Wanfang were searched and related journals were hand-searched. Evaluated the quality of the studies. Meta analysis was performed by Revman 5.0 software.Result Eleven studies involving 716 patients were included. In comparison with the traditional herniorrhaphy, fewer time of surgery[WMD=-15.16,95%CI （-22.11,-8.20）, P<0.05]; fewer day of postoperative hospital stay [WMD=-1.59,95%CI（-2.83,-0.34）, P<0.05]; postoperative edema of scrotum, groin bruises and urinary retention did not differ significantly between the two groups[OR=0.77, 95%CI （0.39, 1.51）, P>0.05; OR=3.80, 95%CI （0.91,15.91）, P>0.05; OR=0.62, 95%CI （0.32, 1.22）, P>0.05]. Postoperative recurrence rate did not differ significantly between the two groups [OR=0.14,95%CI （0.06,0.33）, P<0.05].Conclusion The use of tension-free repair in emergency treatment of strangulated inguinal hernia is safe.

Key words : strangulated inguinal hernia; tension-free repair; traditional herniorrhaphy; meta analysis

腹股沟嵌顿疝是外科常见急腹症, 5%~15%需急诊手术进行松解修补[1]。无张力疝修补术是腹股沟疝手术的标准术式[2], 但在嵌顿疝中使用无张力修补, 一直备受争议。传统观点认为, 嵌顿疝手术本身属于污染手术, 伤口一旦感染, 植入的补片可成为异物, 导致腹股沟难以治愈的脓毒血症, 需要将补片取出, 因此造成修补区薄弱, 远期复发增加[3]。但近年部分学者报道在无肠管坏死的嵌顿疝中应用无张力修补, 术后恢复快, 感染的发生并没有增加, 而远期复发率却降低[4, 5]。那么无张力疝修补应用于腹股沟嵌顿疝是否安全, 我们运用Meta分析的方法对现有的临床对照研究进行评价。

1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准

①研究类型：有关两种术式的前瞻性随机对照研究和设计良好的非随机对照研究; ②研究对象：成人腹股沟嵌顿疝（腹膜炎、小肠穿孔、术中嵌顿物坏死切除、伤口污染严重、腹腔内包块或有腹水者病例排除）; ③干预措施：无张力疝修补vs. 传统疝修补; ④观察指标：平均手术时间、术后并发症发生率、住院时间、远期复发率。

1.2 文献检索策略

以 “ [腹股沟嵌顿疝OR绞窄疝OR（嵌顿性AND疝）]AND无张力AND疝修补术” 计算机检索中国生物医学文献数据库、万方数字化期刊群; 以“ （hernie strangulé e OR strangulated inguinal hernia OR incarcerated inguinal hernias）AND （tension-free hernioplasty OR hernieplastie sans tension OR Prosthetic repair） AND herniorrhaphy” 检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library。检索词分目标疾病和干预措施两大部分, 并根据具体数据库调整, 所有检索采用主题词与自由词相结合的方式, 检索策略经多次预检索后确定。手工检索院内馆藏《中国实用外科杂志》、《中华外科杂志》等中英文已发表的资料和会议论文, 查找相关文献及已纳入研究的参考文献, 试验报告不详者通过电子邮件与作者联系获得。检索无语种限制, 时间均从建库截至2012年2月。

1.3 文献筛选和资料提取

2名研究者独立阅读文题和摘要, 排除明显不符合纳入标准的研究后, 对可能符合入选标准的研究阅读全文, 随机对照研究[4, 6, 7]参考Cochrane Handbook 5.0的标准（随机、盲法、分配隐藏、失访退出、意向性治疗分析） 。非随机对照研究[5, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]质量评价参考Stroup标准（分组方法、盲法、纳入标准 、随访时间、失访、统计方法）。纳入文献由两名研究者共同决定。

1.4 统计分析

采用RevMan5.0.1软件进行Meta分析：各纳入研究间的异质性采用卡方检验, 当各研究间有统计学同质性时（P> 0.10, I2< 50%）, 采用固定效应模型分析; 如各研究间存在统计学异质性时（P< 0.10, I2> 50%）, 分析异质性来源, 对可能导致异质性的因素进行亚组分析, 若研究组间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时, 采用随机效应模型进行分析。如异质性源于低质量研究, 进行敏感性分析。分类变量采用比值比（odds ratio, OR）, 连续性变量采用加权均数差（weighted mean difference, WMD）, 各效应量均以95%可信区间（confidence interval, CI）表示。P> 0.05为差异无统计学意义, 反之为差异有统计学意义。

2 结 果
2.1 检索结果和纳入研究的一般特征

初检文献287篇, 阅读文题和摘要, 排除非对照研究、重复发表、统计数据不全文献270篇。阅读全文排除不符合纳入标准的文献6篇, 最终纳入11个研究, 共744例。文献质量评价为B级。各项研究均进行了无张力修补组和传统修补组间基线的比较, 结果显示两组基线差异无统计学意义。

2.2 纳入文献的基本情况及方法学质量评价

纳入文献的基本情况及方法学质量评价见表1。

表1 纳入研究的基本情况及质量评价
2.3 两组疗效的评估

2.3.1手术时间

10个研究比较了手术时间[4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14], 见图1。研究间存在异质性（P< 0.000 01, I2=93%）, 采用随机效应模型。Meta分析结果表明两组在手术时间上差异有统计学意义[WMD=-15.16, 95%CI （-22.11, -8.20）, P< 0.000 1], 无张力疝修补的手术时间短于传统修补。

图1 手术时间比较

2.3.2手术后住院天数

10个研究[4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]比较了手术后住院天数, 见图2。研究间存在异质性（P< 0.000 01, I2=91%）, 采用随机效应模型。Meta分析结果表明两组在术后住院天数上差异有统计学意义 [WMD=-1.59, 95%CI（-2.83, -0.34）, P< 0.05], 无张力疝修补术后住院时间短于传统修补。

图2 手术后住院天数比较

2.3.3术后感染

10个研究[4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]比较了术后伤口感染的发生情况, 见图3。研究间无异质性（P=0.84, I2=0%）, 采用固定效应模型。Meta分析结果表明两组差异无统计学意义 [WMD=0.84, 95%CI（0.44, 1.59）, P> 0.05], 无张力疝修补术后伤口感染发生情况与传统修补术无差异。

图3 术后伤口感染情况比较

2.3.4其他术后并发症

5个研究[7, 9, 11, 12, 14]比较了术后阴囊血肿的情况, 纳入研究间无异质性（P> 0.10, I2< 50%）, 采用固定效应模式。Meta分析结果表明, 两组差异无统计学意义[OR=0.77, 95%CI （0.39, 1.51）, P> 0.05], 无张力疝修补术后阴囊血肿的发生与传统修补术无差异。5个研究[4, 5, 6, 8, 10]比较了术后腹股沟瘀肿的情况, 纳入研究间无异质性（P> 0.10, I2< 50%）, 采用固定效应模型。Meta分析结果表明, 两组差异无统计学意义[OR=3.8, 95%CI （0.91, 15.91）, P> 0.05], 腹股沟瘀肿的发生无差异。5个研究[7, 9, 11, 12, 14]比较了术后尿潴留情况, 纳入研究无异质性（P> 0.10, I2< 50%）, 采用固定效应模型。Meta分析结果表明, 两组差异无统计学意义[OR=0.62, 95%CI （0.32, 1.22）, P> 0.05], 术后尿潴留的发生无差异。见图4。

图4 术后其他并发症比较

2.3.5远期复发率

10个研究[4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]进行了术后远期复发率的比较, 见图5。纳入研究间具有同质性（P> 0.10, I2=0%）, 采用固定效应模型。Meta分析结果两者一致表明, 两组在术后远期复发率上差异有统计学意义 [OR=0.14, 95%CI （0.06, 0.33）, P< 0.05], 无张力疝修补术后远期复发率低于传统修补术。

图5 术后远期复发率比较

2.4 发表偏倚分析

本研究制作漏斗图进行分析, 所有funnel plot图显示基本对称, 所获结论基本可信。1个研究发表偏倚较大[13], 可能和样本量较小有关。

3 讨 论

本研究显示, 与传统修补组相比, 无张力修补术组平均手术时间、术后住院时间明显缩短。术后短期并发症（伤口感染、腹股沟区血清肿、阴囊血肿及尿潴留）无差异。术后远期复发率低。纳入研究在手术时间及住院天数上存在统计学异质性, 考虑文献来源不一、手术者技术操作差异所致。但比较结果, 无张力组明显少于传统组, 这与其在择期疝修补术中所具有的优点相一致。术后伤口感染方面, 无张力修补组与传统疝修补组无差异。首先, 可能纳入研究在病例的选择上, 对于术前有腹膜炎、术中污染严重、需行肠切除者较谨慎, 未纳入研究中。近年, 多项研究也表明腹股沟嵌顿疝切口感染与肠管是否切除有关, 而与修补方式无关[15]。其次, 各项研究在围手术期都预防性地使用了抗生素, 研究证明围手术期使用抗生素能有效地预防无张力修补术后伤口感染[16, 17]。第三, 研究中修补所用的补片均为聚丙烯材料, 聚丙烯是一种耐用、惰性及单丝材料。它能刺激纤维增生但不会引起排斥反应。况且这种大孔径的补片材料, 直径大于70微米, 使直径1微米的细菌和直径15~20微米的单核巨噬细胞相互作用, 有利于控制感染[18]。其他并发症如腹股沟瘀肿、阴囊血肿及尿潴留与传统疝修补没有太大差异。术后远期复发率比较, 无张力修补组较低。嵌顿疝本身属于污染甚至感染手术, 嵌顿疝时, 疝囊周围会出现炎症反应, 传统疝修补将不同组织有张力地缝合在一起, 本身不易愈合, 还增加了组织水肿, 局部张力更高, 复发率高。无张力修补则弥补了这种不足。另外, 有学者认为无张力修补感染后, 为治愈感染, 必须将补片取出, 因此而造成的修补区薄弱会导致远期复发[4]。但事实上因脓毒血症取出补片后很少发现疝复发。本分析的1项研究中, 感染后将补片取出, 但远期并未复发[4]。这暗示着腹股沟管强度增加依靠的是补片引起腹横筋膜发生的纤维反应, 而不是补片本身。况且即使发生深部补片周围感染, 也可在引流通畅的情况下痊愈而不必取出补片。本研究中感染后病例大多未将补片取出, 充分引流后痊愈。

本研究分别纳入3篇随机对照研究[4, 6, 7]和8篇非随机对照研究[5, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14], 1篇随机对照研究描述了具体的随机方法[4], 2篇提到随机但并未描述方法, 存在选择性偏倚可能[6, 7]。值得说明的是由于手术治疗的特殊性, 很难做到分组隐藏和双盲, 故无法排除研究者对结果解释的偏倚。11篇文献均获得随访, 发生损耗性偏倚较小。另外测量的指标可能会受患者体质、不同医生手术操作的技巧以及手术过程中各种可能发生的情况影响, 因此在手术时间分析上存在异质性。但将分析中的各项研究逐一去除进行敏感性分析后结论未见改变, 表明分析结果比较稳定。

综上所述, 我们认为对于腹股沟嵌顿疝, 治疗时注意病例的选择, 围手术期使用抗生素, 同时术中注意清洗消毒, 使用聚丙烯补片, 术后如出现感染, 及时通畅引流, 无张力疝修补术是可行的, 并在远期复发率上优于传统疝修补术。在检索过程中我们发现, 相关比较的随机对照研究较少, 这可能和当前的医疗背景及外科治疗的特殊性有关。因此, 我们期待有更多高质量多中心的随机对照研究增强本研究的可信度。

The authors have declared that no competing interests exist.

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