引用本文
董杉, 董晓梅, 彭淋, 王畅, 代金芳, 王声湧. 临床医务人员对循证医学认知与实践的现况调查.循证医学, 2012, 12(3): 175-178
DONG Shan, DONG Xiao-mei, PENG Lin, WANG Chang, DAI Jin-fang, WANG Sheng-yong. A Survey of Clinicians’ Cognition and Practice of Evidence-Based Medicine. Journal of Evidence-based Medicine, 2012,12(3): 175-178  
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临床医务人员对循证医学认知与实践的现况调查
董杉, 董晓梅, 彭淋, 王畅, 代金芳, 王声湧
暨南大学医学院伤害预防与控制中心, 广州 510632
通讯作者：董晓梅,Tel：020-85226335;E-mail：ntydxm@126.com

作者简介：董杉和董晓梅为并列第一作者。董杉（1986-）,女,陕西咸阳人,硕士在读,主要研究方向为伤害预防与控制;董晓梅（1974-）,女,安徽蚌埠人,副教授,医学博士,主要研究方向为伤害预防与控制。

基金:广东省自然科学基金资助项目（1045106320100624）
摘要

目的 了解临床医务人员对循证医学认知与实践现况以及面临的主要困难,为临床更好开展循证医学实践提供参考。方法 采用自编问卷对285名临床医务人员进行调查,并对组间差异进行比较。结果 ①调查对象的循证医学平均认知得分为6.19±2.62分,35.8%的人得分在8分以上。组间比较发现,来自三级医院、硕士及以上学历、工作年限>10年者认知相对较好;②工作年限>10年、硕士及以上学历的医生文献检索和信息获取能力相对较强;③医务人员循证医学的认知程度与其实践频率间存在关联（ rs=0.21, P=0.000）,认知程度越高,开展循证医学实践的频率越高。④影响循证医学实践的前三位因素是：时间不足、外语水平低以及循证医学资源了解不足。结果 本次调查对象对循证医学的认知情况水平一般,需重点加强对硕士以下学历、工作年限<10年、三级以下医院人员的循证医学培训,注意帮助其克服应用中的困难,促进循证医学的实践。

关键词: 临床医务人员; 循证医学; 认知; 实践; 态度
中图分类号:R181.3+2 文献标识码:A 文章编号:1671-5144（2012）03-0175-04
A Survey of Clinicians’ Cognition and Practice of Evidence-Based Medicine
DONG Shan, DONG Xiao-mei, PENG Lin, WANG Chang, DAI Jin-fang, WANG Sheng-yong
Injury Prevention and Control Center, Medical College of Ji’ nan University, Guangzhou 510632, China
Abstract

Objective To survey the status of the cognition and practice of evidence-based medicine （EBM） in clinicians, and the obstacles in their evidence-based practice.Methods 285 clinicians were surveyed by a self-made questionnaire. SPSS13.0 software was used for statistical analysis.Results The EBM average cognitive score of clinicians was 6.19±2.62, with 35.8% of effective samples scored 8 or more. Clinicians from the third-grade hospitals, with a degree of master or above and work experiences over 10 years knew EBM relatively better. Clinicians with a master degree or above, work experiences over 10 years had relatively good ability in EBM practices. The survey showed a connection between clinicians cognitive degree and their practice frequency in EBM（ rs=0.21, P=0.000）. The result indicated that the higher the respondents acknowledge EBM, the more frequently they practiced it. The top three barriers which affected the use of EBM in clinical practices were： lack of time, poor proficiency in foreign language and shortage of EBM knowledge.Conclusion The current cognitions of clinicians on EBM are not very well. It is necessary to strengthen the training of clinicians, particularly, who have a degree under master, work experience less than 10 years and work for hospitals below third-grade level. To solve the difficulties in practicing EBM, promotion in their cognitions and active use of EBM is needed.

Key words : clinicians; evidence-based medicine; cognition; practice; attitude

循证医学（evidence-based medicine, EBM）是遵循最佳证据的医学实践过程[1], 是近20余年来国际临床医学界所倡导的学科发展方向之一, 被誉为2l世纪的临床医学[2]。EBM临床实践的新医学模式（即运用科学方法来决定个体病人的最佳处理方案）体现了医学从生物医学向社会— 心理— 生物医学模式转变的发展趋势[3, 4]。EBM可以帮助医务人员在临床诊治中做出科学、客观、全面的判断, 同时进行治疗方案的卫生经济学评价, 从而更好地与病人沟通, 避免纠纷。发达国家的临床医生根据EBM的结果来处理临床问题的观念已基本形成, EBM的理念、方法和原则也正逐步被我国临床学界所了解、认识和接受[1, 5, 6, 7, 8], 但其在临床医疗的实践仍然非常有限[9, 10, 11]。本文通过调查临床医务人员对EBM的认知、实践的现状, 探讨其在临床实践中的困难与障碍, 为进一步推进循证医学临床实践提供依据。

1 资料与方法
1.1 调查对象与方法

调查目标人群为来自全国23个省、市、自治区参加第13届中国南方国际心血管病学术会议的临床医务人员。以大会所设的38个分会场为抽样框, 利用随机数字表, 从中抽取8个会场, 对所抽中的分会场的参会者进行整群抽样调查。

样本量参照医务人员对EBM的认知率为40%[12, 13], 取P=0.4, 容许误差r=0.15, 样本含量的估计公式[N=Ua2（1-P）/（r2P ）]计算抽样调查的样本量为257人, 整群抽样的样本量加10%, 本次调查的样本量为257+26=283。 8个会场共发放问卷310份, 回收问卷300份, 其中有效问卷285份（剔除标准为：漏答了核心条目, 或条目完整率低于80%）, 有效回收率为91.9%。

问卷条目参考相关文献设计[14, 15], 包括：一般情况、EBM相关知识、EBM临床实践情况、对EBM的态度以及EBM实践的困难与障碍等。本问卷利用EBM概念的核心在于客观的科学研究证据、实施EBM的步骤（提出问题→ 检索证据→ 评价证据→ 应用证据→ 后效评价）、证据质量的排序（随机对照试验> 队列研究> 病例对照研究> 病例报告）三个EBM的核心知识点来考查受访者对EBM的认知情况; 认知部分共计10个题目, 答对1题得1分, 满分为10分。用临床医生EBM的实践频率、文献检索与信息获取能力来反映个体的实践情况。

1.2 统计分析方法

采用SPSS 13.0对数据进行统计分析。定量资料的比较使用方差分析、t检验, 率的比较使用χ 2检验、线性趋势检验进行差异的分析。

2 结 果
2.1一般情况

285名调查对象中, 男性165人（57.9%）, 女性120人（42.1%）; 受访者的中位年龄为34岁, 其中95%的人年龄在52岁以下; 中位工作年限为12年, 95%的医生工作年限在31年以下。学士学历以上占93.7%, 93.0%来自于二级以上医院（见表1）。

表1 285名医务人员的基本情况
2.2 EBM认知情况

2.2.1自评

6.7%（95%可信区间3.8%~9.6%）的医务人员自我评价对EBM很了解, 57.2%（95%可信区间51.5%~62.9%）的人比较了解, 36.1%（95%可信区间30.6%~41.6%）表示了解不多仅听说过。经检验, 医务人员的自评对EBM的了解情况与其认知程度间存在等级相关（rs=0.19, P=0.001）, 自我评价对EBM越了解, 认知程度越高。

2.2.2得分

医务人员EBM认知平均得分为6.19± 2.62分, 102人（35.8%）认知得分在8分以上, 105人（36.8%）界于5~7分, 78人（27.4%）在4分及以下。调查发现, 自评“ 很了解” 的医务人员平均认知得分为（6.63± 2.31）分, “ 比较了解” 者平均得分为（6.58± 2.47）分, “ 了解不多” 者平均得分为（5.49± 2.78）分。

2.2.3答对率

具体考察每一问题的答对率, 发现受访者对“ EBM核心在于客观的科学研究证据” 掌握较佳（正确率为83.2%）, 但对“ EBM实践具体步骤、证据质量的排序” 仍缺乏正确认识（错误率分别为64.2%和63.9%）。

2.2.4不同组间EBM认知情况比较

临床医务人员对EBM认知在医院等级、学历、临床工作年限间的差异均有统计学意义：来自三级医院、具有硕士及以上学历、工作年限> 10年的医务人员EBM的认知得分相对高, 不同职称者认知得分差异无统计学意义（P=0.166）, 见表2。

表2 不同医院等级、学历、工作年限、职称间EBM认知情况比较

2.2.5EBM认知途径

受访者主要是通过讲座培训（45.8%）、专著期刊（19.7%）和网络检索（15.9%）了解EBM相关知识, 从课程研修、同事交流、其他途径了解的比例较低, 分别只占8.5%、7.1%、3.0%。

2.3 临床医务人员对EBM的态度

调查发现92.3%的人赞同“ 经验医学向循证医学转变是必然趋势” , 99.6%的人认为“ 循证医学对临床工作很重要” , 86.7%的人表示“ 希望接受循证医学相关培训” 。 对于循证医学的作用, 80.7%的医务人员认为其有助于疾病诊断, 86.3%的人认为其有助于治疗方案的确定, 73.3%的人认为有助于探索疾病的危险因素, 60.0%的人认为可以帮助提高患者的生存质量, 50.2%的人认为遵循EBM可以有助于医务人员在医疗纠纷中保护自己, 还有2.8%的受访者认为EBM没有任何帮助。

2.4EBM实践情况

2.4.1EBM实践频率分析

调查显示7.0%的医务人员未有过EBM实践经历, 44.9%的人偶尔有过, 28.8%的人每月3~5次, 19.3%的人每月> 6次; 工作中遇到棘手问题时, 30.5%的医务人员表示其会经常考虑使用EBM进行循证, 54.0%表示会考虑, 14.0%偶尔会考虑, 1.4%表示从不考虑。

根据频数分布将EBM认知得分分为三类：0~4分定为认知程度差, 5~7分为认知程度中等, 8~10分为认知程度好。医务人员的EBM认知程度与其实践频率间存在等级相关（rs=0.21, P=0.000）, 认知程度越高, 开展EBM实践的频率越高, 见表3。

表3 医务人员EBM认知程度与实践频率的线性趋势检验

当临床实践中碰到难题时, 70.2%副高及以上职称的医务人员回答称主要依据科学证据进行实践, 在主治医师及以下职称者中相同回答的仅占34.3%, 差异具有统计学意义（χ 2=22.05, P=0.001）。

2.4.2文献检索、信息获取能力的自评分析

本次调查中, 自我评价文献检索、信息获取能力“ 比较强” 的占11.2%, “ 一般” 的占62.1%, “ 比较弱” 的占23.9%, “ 非常弱” 的占2.8%。经分析, 临床医务人员的文献检索和信息获取能力在工作年限（χ 2=10.30, P=0.006）、学历（χ 2=27.26, P=0.000）间的差异有统计学意义; 工作年限> 10年、具有硕士及以上学历的医生其能力相对较好（见表4）。

表4 不同工作年限、不同学历的医务人员文献检索及获取信息能力的比较
2.5 实践的困难和相应的需求

按照频次法（即将选择每一选项的所有人数进行求和计算）, 在临床实践中排名前三位的困难为：工作忙, 时间有限（198人, 占69.5%）; 外语水平有限（190人, 占66.7%）; 循证医学资源了解不足（177人, 占62.1%）; 另外还有检索技能不足（113人, 占39.6%）, 文献的评价有困难（90人, 占31.6%）, 客观环境和条件所限（如上网不便、数据库资源不可及）（87人, 占30.5%）。此外, 不同学历间（本科及以下/硕士及以上）反映的主要困难不尽相同, 本科及以下学历医务人员的困难更集中地表现在外语水平有限、检索技能不足和EBM资源了解不足。受访者希望能够在继续教育中获取的专业技能前三位依次为：循证医学（70.2%）、文献检索（55.4%）和统计学（50.5%）。

3 讨 论

本次调查中, 285名对象以来自二级以上医院的具有本科、硕士学历的临床医务人员为主, 他们是医院的主力军。自我评价对EBM比较了解的医务人员占57.2%, 其最主要的了解渠道为讲座培训（45.8%）。能够全面准确认知EBM（认知得分在8分以上）的人较少（35.8%）, 受访者对EBM实践具体步骤、证据质量排序问题仍缺乏正确认识（错误率分别为64.2%和63.9%）, 提示医务人员对EBM有一定程度的认知, 但不够全面和深入。经检验, 医务人员自我评价对EBM的了解程度与其认知程度的好坏呈等级相关, 受访者自我评价对EBM越了解, 其认知程度越好, 说明医务人员主观的自我评价与其认知水平的客观得分具有较好的吻合度。调查显示, 来自三级医院、具有硕士及以上学历、工作年限> 10年的医务人员EBM的认知得分相对高, 提示医院等级、自身的受教育程度及临床经验对认知的好坏有一定影响。以往同类研究与本结果结论一致[16]。

调查发现, 医务人员EBM的认知程度与其实践频率间存在关联（rs=0.21, P=0.000）, 认知程度越高, 开展EBM实践的频率越高。可见认知是实践的基础, 实践的开展又反过来深化了认知, 二者是相辅相成、互相促进的。故此对认知不理想的人群仍需重点宣教, 改善认知, 促进实践。

调查发现, 影响EBM实践的前三位的困难和障碍依次为：工作忙, 时间有限; 外语水平有限; EBM资源（如Cochrane协作网、Cochrane系统评价、Cochrane图书馆、EBM研究证据的来源与检索、分级与评价等）了解不足[17]。本科及以下学历医务人员的困难还更集中地表现在检索技能不足。

针对以上困难, 我们建议对调查发现的重点人群（即来自三级以下医院、具有硕士以下学历、工作年限< 10年的医务人员）进行重点内容（实践步骤、证据来源、证据检索、证据评价）的推广、强化和巩固。这将需要整个医学界多个相关部门共同改革更新：①医学教育：应着力培养医生检索、评估和利用证据的意识和能力; 在继续教育项目中开设此课程是行之有效的方法。②医生和医疗卫生决策管理人员：医院应尽可能完善制度, 给医生安排进修学习、自我更新的时间, 使其保持终生学习。③医学研究：应加强临床研究, 改变资助模式, 促进证据的“ 生产” 。④医学情报：由专业机构储存、收集、总结、更新与传播证据（如开发EBM相关应用软件, 建立最佳证据概要的全球公共数据库, 在临床实践时只要输入个体相关资料数据, 系统便会自动搜索并提供类似病例的资料和诊断方案; 此外, 可组织一批英语水平高, 专业能力好的人员, 对国外最新的高质量证据进行翻译, 并提供相关背景和资源信息, 最大限度整合资源, 促进证据全球化）。⑤医疗卫生的组织系统：促进证据的传播和共享（通过加强个人间的交流, 借助有教育影响力的医生来启动改变, 送临床医生去EBM开展得好的地方学习）。⑥医疗卫生管理： 督促与监督证据的使用。总之, 摸索一套适合我国国情的实践模式, 用EBM的原理和方法为指导、规范医疗实践行为奠定基础。

EBM是一场将知识转化为行动的革命[18]。实践EBM将会逐渐淘汰无效的防治方法, 减少和杜绝新的无效措施被引入医学实践, 从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例, 提高医疗卫生服务的质量和效率, 真正实现“ 以患者为中心” , 节省宝贵的医疗卫生资源, 促使医生保持知识更新, 紧跟时代发展。实践时应注重证据的来源、先进性及证据中疗效指标的选择。只有当重要的医疗卫生服务活动都是依据证据进行的, EBM才能真正起到提高医疗卫生服务质量和效率的作用。

The authors have declared that no competing interests exist.

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