患儿男性, 14岁, 因“ 肝母细胞瘤治疗后12年, 发现肝脏占位性病变1周” 于2011-08-10入院。

12年前患儿因腹胀、面色苍白1个月于1999-08-30来我院就诊, 腹部MRI提示肝脏左叶内侧段及右叶前段占位性病变, 肿块大小11.2× 6.8× 1.8 cm, 行超左半肝切除术。术中所见：左肝Ⅳ 段及第Ⅷ 段巨大肿物, 直径15 cm, 第Ⅱ 、Ⅲ 段见数个直径2 cm肿物, 切除左半肝、右肝静脉及部分第Ⅷ 段。病理诊断：肝母细胞瘤（上皮性）, 瘤细胞浸润至肝被膜下, 切缘肿瘤（+）, SIOP分期 Ⅳ 期。后经ICE、OPAC方案规律化疗后停药观察随访。2004年7月 PET全身肿瘤探查未见恶性肿瘤复发及转移的影像学改变。2005年11月因“ 发现全血细胞减少” 再次入住我院, 诊断：门脉高压, 食道静脉曲张, 脾功能亢进。行脾脏切除术, 脾脏病理诊断“ 慢性充血性脾肿大” 。术后患儿恢复良好。期间及随后多次复查AFP皆正常, 肝脏肿块消失。2011年8月腹部B超、CT及MRI等检查发现肝脏右叶多发性占位性改变, 腹膜后淋巴结肿大, 考虑肿瘤复发而再次入院。

患儿足月顺产, 出生体重2.8 kg。有一孪生弟弟患有“ 室间隔缺损” , 手术治愈。无特殊家族病史。

入院查体：T 36.7℃ , P 97次/分, R 23次/分, BP 102/75 mmHg, H：162 cm, W：42 kg, 发育营养正常, 心肺听诊无异常, 腹部见手术疤痕, 无腹壁静脉显露, 腹不胀, 肝右肋下2.5 cm, 质中边稍钝, 神经系统检查无阳性体征。血常规正常, 肝炎标志物阴性, 肝功能正常, 肿瘤二项（甲胎蛋白、癌胚抗原）正常。

林愈灯（儿童血液肿瘤科副主任医师）：患儿为晚期肝母细胞瘤, 外科手术切除1个月后复查MRI, 与术前片相比, 肿瘤已完全累及原存留的部分正常肝组织。ICE、OPAC方案规律化疗共12疗程停药观察随访。治疗后长期生存。6年后并发门脉高压, 食道静脉曲张, 脾功能亢进, 经手术治疗痊愈。12年随访后发现肝脏多发性占位性改变。讨论要点为肝脏多发性占位性病变性质：①肿瘤复发? ②继发性肿瘤? ③非恶性肿瘤病变?

图1

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	图1 肝内结节变化情况

图2

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	图2 门静脉变化情况

图3

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	图3 腹膜后淋巴结变化情况

刘辉（放射科副主任医师）：经总体回顾, 患儿影像学特点总结如下：①肝母细胞瘤病史明确, 2岁时曾行手术治疗, 2000年1月以后复查AFP均不高, 其肝内结节从无到有, 从小变大, 由少变多, 结节特点是平扫为低密度, 增强扫描动脉期强化, MRI T1加权图像高信号, 门脉期及延迟期等密度或者等信号, 见图1; ②肝内存在门动脉的交通, 门静脉改变为由通畅变闭塞, 周围形成侧枝循环, 见图2; ③胰腺周围及肠系膜周围逐渐出现渗出性改变; ④腹膜后淋巴结从少变多, 但形态基本一致, 且无任何坏死, 见图3。结合上述影像学改变, 考虑肝脏结节为肝脏多发的良性增生结节。诊断的依据是在MRI图像上肝脏结节在T1加权为高信号, 一般情况下, 肿瘤在没有合并出血或者存在脂肪组织时其T1加权为低信号, 包括肝母细胞瘤, 而良性增生结节可以出现高信号, 同时患儿肝内结节在增强扫描动脉期是强化的, 在门脉期及延迟期为等密度, 这一点也不同于一般肿瘤, 相反也是良性结节的特点, 提示增生的结节在病理上跟正常的肝组织是一样的, 为正常的肝细胞。我们查找了一些文献资料加以对比, 如布加氏综合征患者肝脏多发良性结节的影像学, CT增强扫描动 脉期明显强化, 周围存在低密度环, MRI T1加权为高信号, 这些肝脏良性结节的特点与我们的病例相符合。而肝母细胞瘤的影像学表现为动脉期明显强化, 可见到肿瘤血管, 并常常见到钙化灶, 肿瘤内见坏死, 密度不均匀, 增强方式与肝癌相似, 即动脉期明显强化, 而门脉期则为低密度, 在MRI上, 肝母细胞瘤T2加权是高信号的, 而T1加权是低信号的, 这些特点与此病例不符。

陆泽生（血液科副主任医师）：但患儿同时出现腹膜后淋巴结肿大, 有没有淋巴结转移的可能性?

刘辉：我们认为本例患儿的淋巴结肿大不充分支持转移, 转移时淋巴结的特点除了增大外, 淋巴结会出现坏死, 同时转移的淋巴结的形状会逐渐增大为圆形或呈分叶状, 而此患儿的淋巴结没有出现坏死, 其形态为长条形, 基本保持正常的形态。

林愈灯：2011年8月的影像学检查的结果, 为什么首先考虑为肝母细胞瘤复发?

李伟雄（放疗科主任医师）：影像学既然曾经报告为复发, 为什么最后又考虑为良性增生结节, 形成这种意见主要靠病理、AFP检验, 还是影像学诊断?

刘辉：更多的是结合影像学特点, 还是要从2005年的影像学说起, 2005年的影像学没有见到结节, 2010年的影像学可见结节, 但当时并没有报告复发, 而2011年的影像学报告为可能复发, 主要是没有和以往的影像学结果对比。

陆骊工（介入治疗科主任医师）：影像学上门静脉消失, 考虑什么原因?

刘辉：患儿同时存在其他异常, 包括门静脉闭塞、侧枝循环形成、胰腺及肠系膜周围渗出, 考虑这些现象是否跟药物相关, 如化疗药物引起血管等炎症。另外查阅相关资料提示不排除IgG4相关性全身系统性疾病, 可引起类似自身免疫性胰腺炎、血管炎等自身免疫性疾病。

陈晓明（介入科主任医师）：在没有病理诊断之前, 我想AFP也是一个重要的标志, 因为AFP在肝母细胞瘤的阳性率要比肝细胞肝癌的阳性率高得多, 可达90%~100%, 所以患儿AFP水平一直不高, 那么在考虑疾病复发的时候就要慎重一些。

林愈灯：但在极少部分病例中, AFP是不高的, 在这些病例中, AFP不高是作为预后不良的指标。本例患儿肝母细胞瘤术后随访过程中出现肝脏结节, 性质不明, 因此转入介入科行肝脏穿刺病理活检, 并分别进行了两次穿刺活检, 病理活检为正常肝脏组织。

陆骊工：第一次病理活检未发现肿瘤细胞, 当时结合影像学检查, 考虑穿刺未能成功取到肿瘤组织, 因此实施了第二次穿刺, 但同样并未发现肿瘤细胞, 因此进一步怀疑影像学诊断。

吴一龙（肿瘤学教授）：假如影像学诊断一开始就肯定是良性增生结节, 那么是否还考虑穿刺呢?

陆骊工：还是建议穿刺, 一方面, 患儿有肝母细胞瘤长期生存病史, 另一方面, 影像学是提供了宏观上的改变, 给临床思维带来很好的参考价值, 但并不能取代病理诊断。

吴一龙：影像科做了很好的工作, 让我们受益颇深。我想问一个问题, 我们知道影像学基本上是无创的, 而穿刺是有创的, 那么当影像学明确告诉我们是良性病变, 是否还需要穿刺?我们如何站在病人的角度去选择?

陈晓明：首先本病例有肿瘤病史, 在这种情况下, 即使影像学考虑为良性病变, 我觉得依然要行穿刺取得病理学诊断。如果没有这样的病史, 可以不穿刺, 随访观察病情变化。

黄凌（肿瘤内科副主任医师）：影像学的诊断是宏观的, 只是考虑为良性病变, 同时该患儿有肿瘤病史, 我觉得需要穿刺明确病理诊断。

吴一龙：患者有肿瘤病史, 而影像学看到肝脏多发结节、门静脉闭塞、胰腺及肠系膜渗出、淋巴结肿大等改变, 第一印象就会是复发, 但经过几次影像学检查的对比, 影像科的医师说服我们这种影像学改变不符合肿瘤性改变, 那么这个时候我们为什么还一定要去穿刺呢?

陆骊工：这一点提示我们介入科医师要懂得看CT。患儿的CT考虑占位病变而不是一般的结节, 结合患儿病史, 应该要穿刺取病理诊断。如果结节在1 cm以下, 我们应不优先考虑穿刺。

刘辉：我觉得单纯从2011年7月份的CT来看是有难度的, 但结合对比MRI结果, 影像学的诊断意义就很大了, 该结节在T1加权的信号还是很有特点的, 因为一般肿瘤的T1加权是低信号的, 而这里是高信号的, 那么就要考虑该如何解释这个高信号, 但凑巧CT与MRI的报告是同一个人发出的, 未进一步修正。

吴一龙：如果患者是第一次复查出现这种情况, 影像学等相关检查未确定明确意义, 结合患儿病史, 我会建议积极穿刺明确病理诊断。但是到了1年后我们从影像学上看到病灶无太大改变, 且AFP等相关指标不高, 我就建议不急于穿刺, 可进一步观察。而且, 影像学有充分证据明确是良性病变。你们说根据患儿肿瘤病史需要进一步穿刺, 那么如何解释患儿在这种肿瘤病史下, 他的病灶在1年后无太大改变, 他的AFP水平没有改变呢?

陆骊工：该患儿1年前就应该进行穿刺明确诊断。

杨学宁（肿瘤外科主任医师）：肿瘤复发时AFP一定会升高吗?

陈晓明：这个不是绝对的, 但临床上, 我们观察到AFP升高的相关肿瘤性疾病, 在治疗后AFP水平降低, 当AFP再次升高的时候往往提示复发。

吴一龙：当然, 最后取得了病理诊断, 使我们都得到确认。但是作为临床医生, 我们的判断不能完全依赖于辅助检查, 我们应该善于从临床现象出发作出医患共赢的决策。另外一个问题, 本例患儿为晚期肝母细胞瘤, 预后却很好, 你们觉得是内科的功劳, 还是外科的功劳, 还是介入、影像、病理等科室大家的功劳?

林愈灯：肝母细胞瘤有两个分期系统, 分别是美国COG和欧洲SIOP分期系统, 该患儿按照COG分期是Ⅲ 期, 按照SIOP分期是Ⅳ 期。而根据指南, 对于Ⅳ 期的肝母细胞瘤, 手术和化疗基本上是不能治愈的, 必须进行肝移植才有治愈可能, 但在国内多数情况下不现实。儿童肿瘤多对放化疗敏感, 本例患儿起病时AFP> 60 000 μ g/L, 1疗程化疗后呈3个对数级下降, 对化疗敏感, 提示预后良好。

旁述：根据COG指南, 如1疗程后AFP下降小于2个对数级, 提示化疗不敏感, 建议更换化疗方案。

吴一龙：我们看到患儿第一次术后很快复发, 而后进一步的化疗才控制病情, 在诊治的决策上, 是先化疗, 还是先手术, 是完全切除还是部分切除后化疗, 还是直接化疗不需要手术?也就是说, 如果手术不能完全切除, 手术是否有意义?

旁述：COG和SIOP研究结果表明, 外科手术在肝母细胞瘤治疗中有重要作用。肿瘤的可切除性对于肝母细胞瘤长期存活有重要作用。术前化疗减低肿瘤负荷有助于完整切除肿瘤, 提高治愈率。对于Ⅰ 期肝母细胞瘤, 单纯手术可以治愈。临床上约有60%肝母细胞瘤不能一次手术切除, 需新辅助化疗后才能切除。对于Ⅳ 期肝母细胞瘤, 单纯手术和化疗基本不能治愈, 一般需行肝脏移植才有可能治愈。接受肝移植患者, 3年总体生存率为75%^{[1, 2]}。

林愈灯：首先我们要取得病理, 可以是手术, 也可以是穿刺, 取得病理后评估是否可以手术, 如果不能手术或者手术不能完全切除, 就需要先化疗, 化疗后再评估。如果手术不能完全切除, 那么手术的意义不大。

吴一龙：患儿目前14岁, 他的未来会怎样?

林愈灯：患儿存在门脉高压, 进行过脾切除术, 可能出现远期相关并发症。

吴一龙：患儿的门脉高压是手术引起的还是化疗引起的?

林愈灯：考虑为手术相关并发症。

吴一龙：患儿门脉高压, 进一步脾切除, 不管是化疗引起还是手术引起, 都可以看做是远期的并发症, 我们知道现在儿童肿瘤长期无病生存率提高得非常快, 其5年、10年生存率都很高, 但国际上关注的问题是儿童肿瘤不能仅仅满足于5年、10年的长期生存率, 比如本例患儿, 2岁发病, 他现在才14岁, 再过几年, 他成年了, 会有多少问题出现?如恋爱、组织家庭的问题, 其他的化疗、手术对生理上的未知的影响。所以, 今天这个病例提出了一个很好的问题, 就是在儿童肿瘤这么好疗效的情况下, 我们应该从现在开始, 对每一个儿童, 把人文关爱融入到肿瘤治疗中, 在肿瘤的治疗中, 要考虑到患儿成年之后所面临的如结婚、生子等系列问题, 考虑到这些问题, 我们再去选择治疗方案, 做到创伤最小, 损害最小, 而不是毫无选择地进行手术切除等手段。

林愈灯：是的, 是应该从长期考虑, 在保证有效治疗的前提下选择损害最小的方法进行治疗。目前国际上对儿童肿瘤患儿长期生存的问题很关注, 但这是一个社会问题, 我们在随访过程中发现, 一些患儿到了谈恋爱的年龄, 家长会纠结该不该告诉对方既往患病情况, 一些家长甚至更换了患儿名字, 迁徙了住处, 只是不想让人知道他的既往病史。

吴一龙：这的确是一个社会问题, 有一定的社会偏见, 因此儿童肿瘤之后的心理影响需进一步关注, 这个病例再次提醒我们要关注医学人文的问题, 把人文融入医学实践, 关注儿童未来。