Kondo R, Yoshida K, Kawakami S, et al. Different efficacy of CT screening for lung cancer according to histological type： Analysis of Japanese-smoker cases detected using a low-dose CT screen[J]. Lung Cancer, 2011, 74（3）：433-440.

2b。

肺癌是全球癌症死亡率最高的恶性肿瘤, 因此, 提高肺癌早期诊断率是非常必要的。肺癌早期筛查方案目前主要有胸部X线检查和痰细胞学检查, 但在西方国家并没有使肺癌死亡率降低。许多研究表明高分辨率CT可以比X线检查检测出更多的早期阶段病变, 但CT筛查肺癌的作用仍备受争议。在吸烟者中评估低剂量CT 肺癌筛查的大型随机对照试验— — 美国全国肺癌筛查试验（NLST）的结果表明, CT筛查可降低肺癌相关死亡率, 而吸烟者低剂量CT筛查不同病理类型肺癌的作用仍然有很多争议。

评估CT筛查肺癌的作用和临床病理特征。

• 研究条件：日本信州大学医学院（Shinshu University Hospital）。

• 研究起止时间：2000-2008年。

• 研究对象：过去或现在吸烟, CT检查、X线检查或者症状提示并诊断为肺癌的患者。

CT筛查组：CT筛查并确诊肺癌的患者 129人, CT筛查后1年内因出现相关症状就诊并确诊肺癌的患者7人。

X 线筛查组：X线筛查并确诊肺癌的患者248人, X线筛查后1年内, 有相关症状而就诊并确诊肺癌的患者15人。

症状提示组：有相关症状而就诊并确诊为肺癌的患者254人。

• 研究方法：病例配对的回顾性分析。纳入分析的病例根据相应的病理类型和分期接受手术、化疗、放疗、支持治疗等治疗。分析CT筛查对不同病理类型肺癌患者的作用。

• 评价指标：5年生存率, 肺癌相关死亡率。

三组患者的肺癌相关死亡率和5年生存率见表1。

表1

表1

表1 三组患者的生存状况分析

表1 三组患者的生存状况分析

CT肺癌筛查对吸烟者来说是一个有效策略, 组织学类型是腺癌和鳞状细胞癌的病人可能会受益于筛查, 但现有的筛查方法对大、小细胞肺癌作用不明显。

肺癌死亡率在癌症中长期居高不下, 其主要原因是肺癌患者确诊时大多已是疾病晚期。早期发现肺癌是降低肺癌死亡率的主攻方向, 筛查则是早期发现肺癌的重要手段。自上世纪60年代开始, 全球开展了一系列大规模肺癌筛查研究。胸部X线筛查肺癌的研究结果显示, 胸部X线检查可以发现更多早期肺癌, 提高手术切除率, 但未能降低肺癌病死率。上世纪90年代, 欧美日本等国进行了CT筛查肺癌的研究, 结果显示CT较胸部X线拍片可以明显提高肺癌的检出率, 但并未降低死亡率^{[1, 2, 3]}。

2011年, 美国国家肺癌筛查试验研究组（NLST）报道, 2002-2004年对53 454位重度吸烟高危风险的人群进行低剂量螺旋CT筛查, 对照为胸部X线拍片筛查。低剂量螺旋CT每年1次, 连续3年的筛查, 可以使肺癌死亡的绝对风险降低0.33%。即CT每筛查1 000人, 可能减少3人肺癌死亡。该筛查也使肺癌死亡的相对风险降低20%^{[4, 5]}。

2012年5月20日, 美国癌症学会（ACS）、美国胸科医师学会（ACCP）、美国临床肿瘤学会（ASCO）和国家癌症综合治疗网络（NCCN）联合发布肺癌筛查指南^[6]。肺癌筛查指南的制定, 基于1996-2012年全球低剂量螺旋CT筛查肺癌的8项随机对照研究和13项Cohort研究的结果^{[7, 8, 9, 10]}。其中美国的NLST研究被认为是最大规模的高质量随机研究证据。肺癌筛查指南中将人群按肺癌发病风险分为高、中、低三类。高风险人群被列为肺癌筛查的推荐人群。而高风险人群又分为两类, 第一类高风险人群是年龄55~74岁、吸烟30包年、还在吸烟或戒烟不足15年的人群（证据及共识级别为1类）; 第二类高风险人群是年龄≥ 50岁, 吸烟20包年, 再加上一个额外的肺癌的危险因素, 但不包括二手烟暴露（证据及共识级别为2B类）。推荐高风险人群每年接受一次低剂量螺旋CT扫描的肺癌筛查, 对第一类高风险人群的推荐级别为2B类, 对第二类高风险人群的推荐级别为2C类。

日本Kondo等学者关于CT筛查肺癌的研究提示, 低剂量螺旋CT筛查日本吸烟人群, 具有明显降低肺癌死亡率的作用。CT筛查组的5年生存率（82.4%）显著高于胸部X线拍片确诊组（38.0%）和因症状就医确诊肺癌组（17.8%）。不过, 此项研究的最大特点是针对肺癌筛查的组织病理学类型亚组进行了多因素分析。对吸烟的高风险人群筛查, 与胸部拍片相比较, CT筛查可以使肺腺癌死亡风险降低50%、肺鳞癌死亡风险降低25%, 但对大细胞肺癌和小细胞肺癌患者的CT筛查, 并未达到预期减少死亡率的作用。日本的此项研究虽然是非随机回顾性配对分析, 小细胞肺癌和大细胞肺癌的病例数相对较少, 但在设计分析时充分考虑到了排除潜在偏差因素。因此, 该研究仍然是一项有重要参考意义的研究。回望上世纪60年代至今肺癌筛查走过的历程, 欧美等国的一系列关于CT筛查肺癌的研究, 主要集中于CT筛查方法及高危风险人群的研究。日本的研究重点在于筛查获益人群的分析, 此研究对深入认识肺癌筛查价值及今后的研究努力方向有两方面启示。

启示一, 审视肺癌筛查获益对象。肺癌发病的高风险人群, 并非都是肺癌筛查的高获益人群。低剂量螺旋CT筛查肺癌的主要对象是重度吸烟的高风险人群, 但现在推荐CT筛查方法的获益人群, 主要集中在高风险人群中的肺腺癌和肺鳞癌。

小细胞肺癌的发病风险与吸烟, 尤其是重度吸烟密切相关。因此, 重度吸烟理应是小细胞肺癌的高危因素, 也理应是CT筛查肺癌的重点对象。日本的此项研究同样也是针对肺癌高风险人群, 即吸烟的高发病年龄段人群, 其发病与吸烟密切相关的小细胞肺癌的死亡率并未降低。高风险人群中的小细胞肺癌和大细胞肺癌未从筛查中获益的主要原因, 可能与这两类肿瘤的增殖周期短及易播散转移等生物学特性密切相关。CT筛查对单一局限病灶、进展相对缓慢的肺癌获益几率相对较高。以吸烟状况为主要风险评估指标, 还可能把不吸烟或轻中度吸烟量及惰性生长的肺癌排除在外, 势必使其失去筛查获益机会。总之, 肺癌筛查获益的人群, 不仅是高患病风险的人群, 还应该是通过早期发现可能治愈的人群。

启示二, 需要进一步改进筛查方法。肺部小结节的早期检出并非都能转化为生存获益。针对肺部小病灶, 需要进一步探索提高成像及鉴别诊断率、优化CT筛查间隔时间等技术, 提高小细胞肺癌和大细胞肺癌的筛查效果。

基于日本的此项研究, 对于细胞倍增时间短的小细胞肺癌和大细胞肺癌, 应该考虑缩短对重度吸烟者高风险人群CT筛查间隔时间的研究。同时还应加强对肺部小结节病变鉴别诊断的研究。过去的筛查研究, 明显提高了孤立癌病灶的检出率, 但同时也明显增高了临床非癌性结节的检出率。多项研究结果显示, CT每筛查1 000人, 会发现180个肺部结节, 而这些结节中的95%最终都确诊为非癌性结节。对于这些患者的确诊, 往往需要反复CT扫描检查, 有些还需要借助手术等创伤性检查确诊。因此, 肺癌CT筛查工作, 应该在临床诊疗高水平的医院进行。