女性患者, 61岁, 已婚。主诉：确诊食管癌4个月, 放疗后胸痛并呛咳3天。

患者2010年8月就诊于中山大学附属肿瘤医院, 行胃镜检查提示：距门齿26~32 cm左侧壁至前后壁见浸润溃疡型肿物, 占据管腔3/4, 超声内镜提示：食管中下段癌uT3N1。病理提示：食管中分化鳞状细胞癌。胸部CT提示：胸中段食管管壁不规则增厚, 考虑食管癌。临床分期为：cT3N1M0。于2010-08-25、2010-10-11行TN方案2疗程化疗, 方案为：多西紫杉醇90 mg、d1+奈达铂100 mg、d1。2011-11-18行胸部CT, 疗效评价为疾病进展。2010-11-23入我科后开始行同步放化疗, 2010-11-25行NF方案化疗, 具体为：奈达铂20 mg/m²、d1~d5+5FU 4 000 mg/m²、d1~d5, 120小时泵入, 目前已经完成食管癌放疗剂量DT 40 Gy/20 F。患者诉近3天来吞咽困难较前加重, 胸痛, 呛咳无法饮水, 精神、饮食及睡眠尚可, 大小便正常, 体重减轻5 kg。

孙恒文（放疗科医师）：汇报病史（略）。针对该病例的诊疗情况, 讨论以下几个问题：①局部晚期食管癌的治疗规范。②如何诊断放疗中出现的食管气管瘘。③食管气管瘘的综合治疗：食管支架植入术?手术切除或引流肺瘘病灶?行胃造瘘术?

吴一龙（肿瘤学教授）：请放疗科医师和肿瘤内科医师谈谈食管癌同期放化疗的标准方案。

谢松喜（放疗科副主任医师）：食管癌的标准化疗方案是以铂类为基础的联合方案, 其中最常用的有顺铂+5FU, 也有紫杉醇+铂类、多西紫杉醇+铂类、奈达铂+5FU、奥沙利铂+5FU等改良的铂类方案。因为食管癌放疗的照射范围较大, 即使是单纯放疗毒性都较大, 联合化疗胃肠道毒性和血液毒性会更大。特别是使用顺铂时, 呕吐明显。采用奈达铂, 不用水化, 而且胃肠道毒性相对较小, 患者的耐受性较好, 可以提高病灶的放疗剂量。

马冬（肿瘤内二科主任医师）：既往使用顺铂+5FU方案, 但有了奈达铂后, 奈达铂替代顺铂, 成为改良的PF方案化疗。顺铂的消化道反应大, 奈达铂抗瘤谱与顺铂一样, 奈达铂成为顺铂的替代铂类。

吴一龙：奈达铂取代顺铂, 有无高级别的循证医学证据?是否为标准治疗方案?为什么标准的方案不用, 却选一个非标准方案的药物?循证医学时代重视的是证据而不是理论推测, 不是理论上分析认为可以取代就取代。有标准方案不用而用低级别的证据, 将给医疗行为带来风险。

旁述：不可手术切除的食管癌（T2及以上分期）的标准治疗方案是同步放化疗, 证据来源于RTOG 8501, 该研究为Ⅲ 期临床研究, 对比单纯放疗和顺铂+5FU联合放疗, 放疗剂量分别为64 Gy vs. 50 Gy, 结果为中位生存期9个月 vs. 14个月, 5年生存率为0% vs. 27%。所以NCCN把顺铂+5FU同步化疗列为1级推荐水平。而其它方案比如多西紫杉醇+顺铂、紫杉醇+卡铂、FOLFOX、奈达铂+5FU等都为临床Ⅱ 期研究或回顾性研究, 证据水平不够高, 所以NCCN把它们列为2B的推荐水平^{[1, 2, 3, 4]}。

唐继鸣（胸外科副主任医师）：本患者的分期, 超声内镜下分期为T3N1M0, 胸部CT分期为T4N1M0。在食管癌的诊断中, 超声内镜诊断较CT诊断准确。所以其分期应该为T3N1MO, 估计是可以手术的, 当时为什么没有选择手术治疗?

谢松喜：超声内镜分期为确诊时的诊断, CT分期为本次入院的诊断, 分期时间不同。当时患者在中山大学肿瘤医院就诊时考虑行术前化疗, 然后手术, 所以患者先接受了单纯的诱导化疗, 而不是同步放化疗。后来诱导化疗后疾病进展, 不能手术才来我科行放疗。根据NCCN指南, 本患者当时应该选择术前同步放化疗或同步放化疗, 而不是单纯化疗^[5]。

旁述：对于食管癌的分期治疗, NCCN是这样选择的：Tis和T1a行手术（其中包括内镜下切除和消融术）, T1b行手术（如果是颈段则行同步放化疗）, T2及T2以上则手术或诱导化疗（只对于远端的腺癌和食管胃结合部癌）或同步放化疗（特别是颈段）或术前同步放化疗。

陈刚（胸外科主任医师）：此患者分期为何为T4?仅靠胸部CT分期是不可靠的, 应该以超声内镜为准。当时来我院放疗时应该重新评估肿瘤的侵犯情况, 包括行超声内镜检查、食管吞钡检查和CT检查。

杨学宁（肺二科副主任医师）：如何评价食管癌的疗效?

谢松喜：目前没有标准的方法进行食管癌的疗效评价, 因食管癌的体积及侵犯深度在影像学上难于观察。食道吞钡、胸部CT、胃镜三种方式综合评价是目前常用的评价方法, 完全缓解是指所有影像学表现正常, 同时胃镜下活检阴性; 其中有任何一个指标未达到, 则评价为部分缓解; 病灶有增大或出现新病灶, 则认为疾病进展。此患者的肿块在影像学的任何层面上都有增大, 考虑为进展。

吴一龙：患者放疗前已经出现肺部异常, 影像学显示可疑食管瘘, 如何考虑此影像学信息, 是瘘还是肺部感染?给予了何种治疗?

谢松喜：此患者放疗前影像学确实出现肺部异常, 肿瘤医院CT报告为肺炎合并肺不张。因当时未出现饮水呛咳症状, 考虑肺部感染可能性大, 肿瘤压迫支气管导致的阻塞性肺炎。给予了抗感染治疗, 抗感染治疗后患者症状无明显好转, 但白细胞不高, 无发热。当时认为抗感染解决不了咳嗽问题, 需要抗肿瘤处理, 解决肿瘤的压迫和堵塞后才能消除肺炎。征求家属意见, 告知放疗有并发穿孔、感染加重并发败血症的风险, 其家属同意行放化疗。回顾性再阅片, 发现当时可能已经存在细小穿孔, 表现为肺脓疡。因为一般的肺炎较少发生肺脓疡, 所以当时没有复查食管吞钡是有所欠缺的。

杨学宁：放疗前胸部CT显示支气管是通畅的, 应排除肿瘤压迫导致的阻塞性肺炎, 支持当时肺脓疡就是已经发生细小穿孔、瘘道形成而造成的。

李伟雄（放疗科主任医师）：食管癌放疗中并发穿孔, 是食管癌放疗最严重并危及生命的并发症, 虽然发生率不高（约4%~5%）, 但一旦发生, 中位生存期仅2~3个月。食管癌穿孔不仅发生在放疗中, 也可发生在化疗中。晚期食管癌自然病程中也会出现穿孔。穿孔应予综合性治疗, 涉及到多学科, 下面分别请放射科、胃镜室和胸外科来介绍这些方面的治疗情况。

黄国富（放射科主治医师）：一般情况下, 食管纵隔支气管瘘的临床表现比较典型, 口服泛影葡胺食管检查, 直观显示瘘口及支气管树或纵隔脓腔。胸部CT增强扫描能更详细显示瘘口、瘘道与支气管相通情况。同时较好显示肺炎、肺不张、肺部转移、胸腔积液、纵隔脓肿和纵隔淋巴结转移情况。具体到本患者, 经食道吞钡及胸部增强CT检查, 明确为食道-纵隔-气管瘘, 同时合并有肺脓疡, 见图1和图2。

图1

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图1 患者食管气管瘘食道吞钡图像

图2

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图2 患者食管气管瘘CT扫描图像

唐继鸣：第9版食管癌分期变化较大, 主要是T分期变化, T4a侵犯到纵隔胸膜认为也可手术, N分期主要看阳性淋巴结的数量。食管气管瘘分为先天性和获得性两类, 在获得性里良性肿瘤引起的食管气管瘘发生率下降, 恶性肿瘤和医源性食管气管瘘发生率升高, 对临床外科医生手术要求增高。治疗原则是将瘘道隔断, 另外还需要营养支持、消化道的重建以及肺部感染源的控制。外科主要是切除瘘口部分食管, 这主要看患者能否耐受, 取决于患者的年龄、营养状况、PS评分、肺功能等, 手术能明显提高患者的生活质量, 并能预计疗效。本例患者因为已经行放化疗, PS评分差, 而且肿瘤范围较大, 估计手术难度大, 危险高, 目前不适合行手术治疗瘘道, 行支架植入术可能是一个好的选择。

李伟雄：恶性肿瘤的食管瘘外科干预较少, 但对于治疗后肿瘤消退引起的食管瘘, 外科干预应能取得较好效果。但此患者为肿瘤进展, 所以外科干预的意义不大。

梁伟民（伟伦内镜中心副主任医师）：食道支架的形状多为一端或两端呈喇叭口形、杯口形、球形、蘑菇形等的圆柱状。直径16~22 mm, 长度40~120 mm。食道支架的类型分为：镍钛记忆合金和不锈钢金属丝, 带膜和不带膜, 全带膜和两端不带膜, 可取出和不可取出, Z型和ULTRAFLEX及WALLSTENT等, 喇叭型（双喇叭和单喇叭）、带膜抗反流。适应证：晚期食道癌且不宜手术者, 吻合口狭窄, 食道出现化学性烧伤引起的狭窄, 食道癌放疗后狭窄。禁忌证：食管病变部位高于第一胸椎平面以上者, 严重心肺功能不全者, 无自主吞咽功能、易引起呼吸道吸入造成窒息者, 食道内有严重的静脉曲张、行食道扩张易引起大出血者。本例患者在内镜下发现穿孔行带膜金属支架植入术, 过程顺利。支架植入术后1周复查食管吞钡发现有钡剂外漏, 可能与肿瘤不规则或者支架张力不够有关。以后在选择支架种类时要结合患者的肿瘤情况和穿孔情况, 提高成功率。患者放置支架后食道吞钡图像和CT扫描图像见图3和图4。

图3

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图3 放置支架后食道吞钡图像

图4

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图4 放置支架后CT扫描图像

吴一龙：食管气管瘘和食管狭窄均需要安放支架, 但目的不同, 食管狭窄安放支架只要将狭窄部分撑开即可, 而食管气管瘘安放支架的目的是堵住瘘口, 涉及到带膜支架对食管壁的贴壁问题。类似患者是内镜中心做还是介入科做?

陈晓明（介入科主任医师）：介入科放置支架在透视下进行, 可直接观察支架的放置情况, 并且在支架安放完毕后, 口服造影剂观察支架安放后瘘口的封闭情况。建议食管气管瘘患者放置支架在介入科进行, 即使不在介入科做, 也要在透视下放置, 及时了解支架的放置情况、贴壁情况、有无钡剂外漏等, 提高成功率。支架植入术后要及时并定期复查食管吞钡, 了解支架的贴壁和移位情况。

谢松喜：胸外科认为不能手术的患者在我科行食管癌术前同步放化疗, 一般此类患者多为局部晚期, 在行术前同步放化疗时出现食管气管瘘的发生率较高。文献报道食管气管瘘发生率约5%。发生食管气管瘘后, 60%的患者在3个月内死亡。瘘的原因主要为肿瘤消退过快, 放疗照射剂量大, 另一原因为放疗后组织修复功能差, 局部合并感染。两种原因导致食管气管瘘的形成。对于此类病人, 要做好放疗前的评估, 食管吞钡下有尖锐毛刺, 宽大溃疡型, 成角改变, 有较大软组织影并合并胸痛, 这些患者容易出现食管气管瘘, 建议此类患者仅行单纯放疗, 可降低食管气管瘘的风险。减少单次分割剂量也可降低食管气管瘘的发生。放疗中尽可能改善患者的营养状况, 纠正贫血, 补充白蛋白, 每周复查食管吞钡, 警惕穿孔可能性^{[6, 7]}。我科从2007年收治食管癌患者105人, 发生食管气管瘘患者5例, 发生率4.7%, 跟文献报道的情况近似。第1例患者放疗前资料显示软组织影, 吞钡提示较大溃疡病灶, 此患者2个月后因肿瘤大出血死亡; 第2例患者为放疗后2个月出现食管气管瘘, 影像学表现为龛影、胸痛, 无法放置支架而行胃造瘘术, 2个月后患者死亡; 第3例患者为放疗结束时即出现瘘, 影像学表现为龛影, 但此患者放疗前行开胸探查术, 放置支架后3个月因肿瘤出血死亡; 第4例患者行单纯化疗, 未行放疗, 化疗第1疗程出现穿孔, 影像学表现为软组织影, 合并阻塞性肺炎, CT表现和此例患者相似, 放置支架后1个月, 因肿瘤出血死亡。第5例患者是放疗中DT 20 Gy/10 F时出现食管气管瘘, 影像学表现巨大软组织影, 合并有胸痛, 在当地医院放置支架, 目前仍然存活。

本例患者的治疗过程给予我们一些经验和教训。第一、对于具有发生食管气管瘘高危因素的患者要常规行食管造影检查。第二、具有高危因素的患者最好行单纯放疗, 不要行同步放化疗。单纯放疗的剂量可以从单次分割剂量100 cGy开始递增到200 cGy, 同时严密观察毒性反应。单纯化疗可能也不合适, 如果消退太快会增加食管气管瘘的发生。第三、对于具有高危因素和已经有微小瘘口的患者, 治疗前先行食管带膜金属支架置入术可能是一个较好的选择。手术后患者基本可以完成根治性放疗或放化疗。

李伟雄：此患者放疗中出现食管气管瘘并肺脓疡, 大家热烈讨论了食管气管瘘的诊断问题、治疗问题和预防问题。通过此病例的讨论学到了不少经验, 包括外科手术、介入治疗应何时介入。食管气管瘘的主要治疗手段为金属支架植入, 介入科和胃镜室均可安放支架, 且各有优势, 为以后遇到此类情况时提供了选择途径。局部晚期食管癌同步放化疗或单纯放疗和化疗都要随时警惕食管瘘的发生, 及时行食管造影, 排除食管瘘。最后需要注意的是肿瘤的治疗要规范, 需要使用证据水平最高的治疗方案, 药物的使用要取得患者和家属的知情同意。