Itti E, Juweid ME, Haioun C, et al. Improvement of early ¹⁸F-FDG PET interpretation in diffuse large B-cell lymphoma： Importance of the reference background[J]. J Nucl Med, 2010, 51（12）：1857-1862.

2b。

18氟脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose, FDG）PET/CT是一种评价弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL）和典型霍奇金淋巴瘤早期化疗敏感性的有效手段, 并应用于许多正在进行的临床试验。

一部分临床试验使用国际协调计划（international harmonization project, IHP）标准来评价。使用IHP标准进行评价时阳性率出乎意料的高, 并且研究结果易受研究者的主观因素影响。

探究IHP标准定义的残余肿瘤的摄取值高于参考背景即为阳性的标准是否应依据早期的PET评价, 以改进DLBCL规律扫描的阳性预测价值和总体精确性。

• 研究条件： 美国、法国、中国台湾的多中心。

• 研究起止时间：2000-2005年。

• 研究方法：多中心、回顾性临床研究。

• 研究对象：92名既往临床试验纳入的新发DLBCL患者。

入组标准：病理学新诊断的侵袭性非霍奇金淋巴瘤, 原始数据可获得。

排除标准：PET原始数据不可得者。

• 干预措施：入选的92例DLBCL患者在治疗前进行一次PET扫描, 2周期诱导化疗后再进行一次PET扫描（PET2）。诊断性的CT扫描与PET同时进行, 并在随后的随访过程中按IHP标准每6周检查一次。

• 评价指标：终点指标为无进展生存率（progression-free survival, PFS）和总生存率（overall survival, OS）。

在随访了42个月以后, 29个患者疾病进展（PFS 为68.5%）, 21个患者死亡（OS为77.2%）。以肝脏作为参考本底时的PET2的预测价值优于纵隔血池（mediastinal blood pool, MBP）, 如图1, 两种参考背景的预测结果见表1。

图1

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	图1 不同参考本底的PFS预测值

表1

表1

表1 不同参考本底的预测结果%

表1 不同参考本底的预测结果%

评价化疗的早期疗效, 特别是在控制风险的临床试验, 选择摄取值较高的本底组织（肝脏）作为参照物优于目前国际标准中在治疗结束时评价的MBP。

众所周知, 近年来恶性淋巴瘤的发病有上升的趋势。按照2008年世界卫生组织（WHO）淋巴瘤的分类方法, DLBCL属于侵袭性B细胞淋巴瘤, 该类型淋巴瘤的发病居恶性淋巴瘤发病的首位。国外文献报告, 其发病比例占所有B细胞淋巴瘤的35%左右（欧美）^[1]; 而我国, 依据中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会病理协作组的统计, 在所有B细胞淋巴瘤的发病种类中, 该类型占54%^[2]。由此可见, 掌握DLBCL的规范化诊断和治疗尤为重要。

由于淋巴瘤的种类繁多, 不同类型的淋巴瘤采用不同的个体化治疗方案, 其疗效和预后均有明显差异^[3]。近年来, 随着美国肿瘤综合治疗网络（NCCN）引进中国以及欧洲肿瘤内科学会（ESMO）关于分层治疗DLBCL的指南在国际上权威杂志发布后, 已引起我国同道的高度关注, 结合我国恶性淋巴瘤患者的具体情况, 中国抗癌协会和中华医学会血液学专业委员会推出了NCCN指南中文版, 以引领我国从事淋巴瘤诊治的临床实践, 同道们开展了规范化的诊治并收到了很好的效果。其中有关DLBCL的诊治指南, 于2011年发布^[4]。依据NCCN指南, 针对Ⅰ 、Ⅱ 期的DLBCL, 循证医学证据证实, 实施以R-CHOP方案为一线标准的免疫化疗3个周期, 联合受累区域的放疗是标准治疗方案; 而ESMO在《Annals of Oncology》发表的专家共识更强调6个周期的R-CHOP方案是一线标准治疗方案^[5]。

近年来应用PET/CT评估R-CHOP方案的治疗效果, 已成为业内专家的共识。只有PET/CT为阴性者, 方可认为患者达到完全缓解, 这对于如何足疗程足剂量的个体化治疗至关重要, 具有很大的临床价值。PET/CT的应用改变了传统上常规应用影像学技术（如B超、CT和MRI技术）基于病灶形态学改变来评估治疗效果的理念。同时我们还应看到, 早期恶性淋巴瘤的过度治疗导致的心肺损伤、继发第二恶性肿瘤事件愈发突出^[6]。故对于初治的DLBCL患者, 在分析危险因素（IPI）的基础上, 根据初治反应, 进行个体化治疗, 可在提高治愈率的同时, 最大程度地降低放化疗带来的毒副作用。

为了评估早期疗效, 特别是应用18氟FDG PET, 对于判定残存病灶为阳性或阴性方面, 国际上公认的评价标准是以MBP最大摄取值为参照物, 评价治疗后残存病灶是否达到完全缓解。而该文献正是在此点上, 通过临床试验提出了新的观点。该研究总共入组了92例新确诊的DLBCL患者, 在2周期化疗后, PET显示放射性浓聚的残存病灶值为最大标准摄取值（SUVmax）, 或者, 如果PET结果为阴性, 治疗前放射性浓聚最大的肿瘤区域值为SUVmax; 以MBP和肝脏为参照物。试验结果显示：以MBP作为参照物（SUVmax 2.0± 0.6）无法区分治疗早期有效者和治疗无效者。相比而言, 以肝脏作为参照物（SUVmax 2.5± 0.7）, PET阴性患者（81.8%, 95%置信区间71%~93%）和PET阳性患者（51.8%, 95%置信区间35%~69%）2年无进展生存具有明显区别（P=0.003）。结论是当评价早期疗效时, 特别是有预后风险因素者, 应用摄取水平高的组织（肝）作为参照物比当前把MBP作为治疗评估的国际标准参照物更好。

该研究设计合理, 结论可信, 可被我国从事放射影像学诊断的同道所借鉴。美中不足的是, DLBCL还分为生发中心来源（GCB）、活化细胞来源（ABC）及中间亚型, 在该研究中没有进一步分层和对比。由于淋巴瘤分类复杂, 对于惰性淋巴瘤和以DLBCL为代表的侵袭性淋巴瘤是否在治疗的早期也有类似的结果尚不明确, 仍需开展临床试验研究。

引申开来, 针对我国高发的T细胞淋巴瘤, 在设计严谨的新药临床试验方案的同时, 开展PET/CT评估治疗效果的研究, 应是我们学习了该篇论文的启发之处。他山之石, 可以攻玉。虽然PET/CT技术尚未在我国普及, 但大中型城市的三级甲等医院已陆续引进此检诊设备, 随之应用到肿瘤的分期和治疗评估研究中, 此乃肿瘤患者一大福音。期待着我国同道针对T细胞淋巴瘤开展此类研究, 早日获得该领域的原创性成果。