Itti E, Lin C, Dupuis J, et al. Prognostic value of interim ¹⁸F-FDG PET in patients with diffuse large B-cell lymphoma： SUV-based assessment at 4 cycles of chemotherapy[J]. J Nucl Med, 2009, 50（4）：527-533.

2b。

• 在过去的十来年中, 18氟脱氧葡萄糖（fluo- rodeoxyglucose, FDG）PET已经成为多种淋巴瘤疗效评价的有力工具, 它主要通过视觉分析来评估疗效。修订后的判读标准适合评估化疗结束后的疗效, 而不适用于化疗期间的疗效评价。

• 标准化摄取值（standardized uptake values, SUV）有助于降低一线化疗2周期后的假阳性率。已有的研究证实：与视觉分析相比, 通过计算基线

SUV与2周期化疗后SUV的差值百分比（cut-off：65.7%）可预测患者的预后。

• 与视觉分析相比, 基于SUV的疗效评价是否能提高4周期化疗后（诱导治疗结束）中期PET的预测价值?目前尚无定论。

研究半定量SUV是否能提高4周期化疗后中期PET（PET4）的预测价值。

• 研究条件：法国巴黎12大学、巴黎公共援助医院、巴黎蒙道尔医院。

• 研究性质：多中心随机对照研究。

• 研究起止时间：2000-2005年。

• 研究对象：80例初治弥漫大B细胞淋巴瘤患者（diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL）。

• 评价指标：主要终点指标为无事件生存率（event-free survival, EFS）, 总生存率（overall survival, OS）。

• 研究设计：研究流程见图1。

图1

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	图1 研究流程图

视觉分析标准如下：

（1）Custom标准（与基线相比）

PET4阴性：无残留异常摄取; 残留部位范围评分1, 强度评分1, 所有其他高代谢病灶消失。

PET4阳性： 至少有一处残留病灶, 范围评分, 强度评分2; 或者两个或多个残留病灶, 任何范围及强度评分。

（2）Juweid 标准： 残留病灶大于或等于2 cm须与纵隔血池对比; 残留病灶小于2 cm须与外周背景对比。

SUV值的评估：

SUVmax=最大剂量×标准因子（kBp/mL）注射活性（MBq）/体重（kg）

诱导化疗后根据PET结果进行EFS分析情况见表1。

表1

表1

表1 不同评估方式的疗效评价

表1 不同评估方式的疗效评价

虽然半定量SUV有助于减少2周期时中期PET的假阳性率, 但其在4周期时的预测作用接近于视觉分析。

PET/CT被用于淋巴瘤的分期、治疗中期和治疗后的疗效评价、预后判断已经长达十年之久, 这种非创伤性、三维立体成像并结合代谢显像技术的检查能够更敏感特异地发现淋巴瘤受累病灶、判断疗效, 尤其是在辨别残留灶是坏死、纤维组织抑或肿瘤方面, 具有比普通CT更佳的分辨能力, 这也是淋巴瘤评效标准于2007年进行修订的原因和重要内容之一^[1]。

但是PET/CT应用的主要问题是如何正确解读获得的结果, 尤其是中期结果直接关系到患者的后续治疗策略。既往, PET/CT的解读方法主要是目测法, 即判读为阳性或阴性, 标准不一, 如Juweid标准主要用于治疗后PET/CT的评价^[2], Meignan标准则更适用于中期PET/CT的评价^[3]。但是越来越多的研究发现, 最大标准化摄取值（SUVmax）的变化幅度对于判断疗效和预后更具价值。2007年, 本文献的作者曾报道, 92例DLBCL患者化疗2周期后进行PET/CT检查（PET2）, 采用目测法和SUVmax降幅（设定65.7%的降幅为阈值）两种方法评价PET2判断预后的价值, 目测法判定为PET阳性和PET阴性的患者, 预期2年无进展生存率（progression-free survival, PFS）分别为51%和79%; 而以半定量的SUVmax降幅法进行评价, 高于和低于该阈值的患者, 2年PFS分别为79%和21%, 精准率达76.1%^[4]。该研究显示, 对于化疗2周期后PET/CT结果的判读以及对预后的判断, 半定量SUVmax降幅法优于目测法。

本文献正是上述研究的继续, 作者通过前瞻性研究, 对80例DLBCL患者化疗4周期后的PET/CT （PET4） 结果进行分析, 采用目测法和SUVmax降幅（本研究设定72.9%的降幅为阈值）两种方法, 评价PET4的预后判断价值。

第一个结论和大多数同类研究的结果相似, 即与传统国际预后指数（international prognostic index, IPI）评分体系相比, PET4对于判断DLBCL的预后更具优势, 是独立于IPI评分的预后因素。IPI评分是基于患者群体数据进行分析获得的, 而PET4则体现了患者个体对于化疗方案的敏感性和耐药性, 因此, 对于指导个体化治疗更具价值。

但是, 该研究的另一结果却出人意料。采用目测法和SUVmax降幅（本研究设定72.9%的降幅为阈值）两种方法判读PET4。目测法判定为PET阳性和PET阴性的患者, 预期2年 EFS分别为25%和82%, 精准率为81.3%; 而以半定量SUVmax降幅方法进行判读, 高于和低于该阈值的患者, 2年EFS分别为79%和32%, 精准率77.5%。该研究显示, 目测法和SUVmax降幅两种方法, 对于评价PET4的预后价值作用相似, 换言之, 半定量SUVmax降幅法在判读PET2时的优势, 在PET4中并未继续显现出来, 反而是目测法分析PET4结果的精准率提升了。究其原因, 一方面与化疗药物的作用特点有关, 细胞毒药物对肿瘤细胞呈一级动力学杀伤作用, 化疗有效性和敏感性主要体现在最初的2个化疗周期; 另一方面是4周期化疗后FDG的摄取活性不仅来自肿瘤细胞, 可能还与局部炎症反应有关。

尽管结果并非如预期, 但是作者仍然认为, 与目测法相比, 半定量SUVmax降幅法更为客观, 可以减少医生之间判读结果的差异, 并避免对生理性摄取的误读。

该研究采用半定量方式对PET/CT结果进行解读, 从一定程度上解决了肿瘤病灶和正常组织SUVmax分界值不易确定的难题, 但是又带来了新的问题：如何定义SUVmax降幅的阈值?或许每个中心、每台PET/CT机、甚至不同的淋巴瘤患者群（组织学类型、治疗方案等不同）, 都需要设定特异的SUVmax降幅阈值?这将为临床带来更大的困惑。

PET/CT在淋巴瘤分期、评效和判断预后方面存在的问题不仅限于此, 检查的时间点、组织学类型的差异、治疗方法的影响等等, 都是尚未解决的问题。因此, 目前的基本共识是：作为常规检查手段, PET/CT仅推荐用于DLBCL和霍奇金淋巴瘤; 对于其他类型淋巴瘤, PET/CT仅限于临床研究; 不推荐作为常规随访检查方法^[5]。