引用本文
陈艳丽, 李力. 腹腔镜下宫颈癌根治术治疗早期宫颈癌的Meta分析. 循证医学, 2012,12(5): 307-313
CHEN Yan-li, LI Li. Efficacy and Prognosis of Laparoscopic Radical Hysterectomy for Early Stage Cervical Cancer：A Meta-Analysis. Journal of Evidence-based Medicine, 2012,12(5): 307-313  
Permissions
Copyright©2012, 《循证医学》杂志 版权所有
腹腔镜下宫颈癌根治术治疗早期宫颈癌的Meta分析
陈艳丽1, 李力2
1. 广西医科大学第四附属医院暨柳州市工人医院, 广西 柳州 545005
2. 广西医科大学附属肿瘤医院妇瘤科, 南宁 530021
通讯作者：李力,Tel：0771-5310430; E-mail：lili@gxmu.edu.cn

作者简介:陈艳丽（1981-）,女,湖南衡阳人,主治医师,医学硕士,研究方向为妇科肿瘤。

摘要

目的 评价腹腔镜下根治全子宫切除+腹膜后淋巴清扫术治疗早期宫颈癌的疗效及预后影响。方法 电子检索Cochrane图书馆,MEDLINE、EMBASE、PubMed、CBMdisc数据库,收集符合纳入标准的文献,提取资料,评价纳入研究的方法学质量,并提取有效数据进行Meta分析。结果 符合纳入标准的文章8篇,无前瞻性随机对照研究,3篇为前瞻性非随机对照试验,5篇为回顾性病例对照研究,与传统的开腹宫颈癌根治术相比,腹腔镜下根治全子宫切除+腹膜后淋巴清扫术具有术中出血量少、住院时间短、术后肠道排气时间短、术后并发症少等优点,而在复发率和术中并发症发生率上则无显著差异。结论 腹腔镜下根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术是安全可行的,它能缩短住院时间,减少术中出血量,降低术后并发症的发生率,不增加手术后的复发率和术中并发症发生率。但由于纳入的文献的质量较低,这将会影响结果的可靠性。需要大样本的随机双盲对照试验的研究结果来进一步证实。

关键词: 宫颈癌; 腹腔镜下根治性子宫切除术; 循证医学; Meta分析
中图分类号:R737.33 文献标识码:A 文章编号:1671-5144（2012）05-0307-07
Efficacy and Prognosis of Laparoscopic Radical Hysterectomy for Early Stage Cervical Cancer：A Meta-Analysis
CHEN Yan-li1, LI Li2
1. The Fourth Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University, Guangxi Liuzhou 545005, China
2. Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, China
Abstract

Objective To evaluate the clinical effect on the treatment and the prognosis of laparoscopic radical hysterectomy（LRH） and pelvic lymphadenectomy（LPL） for patient with early cervical cancer.Methods The following electronic databases were searched： CBMdisc, MEDLINE, PubMed, EMBASE and Cochrane Library. All eligible literatures were assessed for quality. All data were performed by a meta-analysis.Results There were 8 literatures that met the inclusion criteria, including three prospective non-randomized controlled trials and five retrospective case-control studies, but with no RCTs. Comparing with abdominal radical hysterectomy（ARH）+ abdominal pelvic lymphadenectomy （APL）, LRH+LPL had several advantages, such as decreasing the recovery time of bowel, the blood loss during operation, postoperative hospital stays and complications of postoperation. But there was no difference in the recurrence rate and complications of intraoperation between LRH+LPL and ARH+APL.Conclusion LRH+LPL is a safe and effective alternative to conventional abdominal surgery for stage Ⅰb-Ⅱa cervical cancer. Because the quality of all the included literatures is low, the conclusion is needed to be further assessed by rigorously designed and randomized double-blind controlled trials.

Key words : cervical cancer; laparoscopy radical hysterectomy; evidence-based medicine; meta-analysis

自从20世纪80年代初期腹腔镜技术在妇产科领域应用以来, 腹腔镜手术的创伤小、恢复快、术后患者痛苦减轻等优点, 被广大的妇产科医生重视。随着科技的发展, 手术器械设备越来越先进, 手术技巧日趋成熟, 绝大部分良性妇科手术均可在腹腔镜下完成。文献报道开腹根治性子宫切除术（abdominal radical hysterectomy, ARH）, Ⅰ 期患者的5年生存率是95%, Ⅱ 期患者的5年生存率是73%, 妇科肿瘤界的众多学者尝试各种新的治疗方式希望能够改善患者的预后, 但仍未找到理想的结论。因此妇科肿瘤界的另一部分学者开始注重患者的生活质量的研究[1]。20世纪90年代后, 腹腔镜技术开始在妇科恶性肿瘤领域应用, 特别是腹腔镜下根治性子宫切除（laparoscopy radical hysterectomy, LRH）和腹膜后淋巴结切除用于治疗早期宫颈癌更为人们所注视。现有的临床观察显示：腹腔镜下根治性子宫切除的范围, 切除腹腔内/腹膜后淋巴结数目及完整程度与传统的开腹手术相比能达到相同的效果, 并显示出良好的疗效[2, 3, 4]。但腹腔镜下宫颈癌根治性手术开展仅十余年, 所完成的病例远远低于传统的开腹手术。因此有必要对其疗效和预后进行循证医学评价。

1 资料与方法
1.1 纳入标准

1.1.1 研究对象

所有经病理证实为早期宫颈癌（Ⅰ A2期~Ⅱ A期）并以手术治疗为主的患者, 手术方式为根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除、取样术。采用FIGO（Federation International of Gynecology and Obstetrics, 国际妇产科协会 ） 临床分期, 不受患者年龄、种族的限制。

1.1.2 研究类型

临床随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）、前瞻性非随机对照试验、回顾性病例对照研究。

1.1.3 干预措施

试验组：腹腔镜下根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除/取样。

对照组：开腹根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除/取样。

1.1.4 结局指标

疗效判定指标：①5年生存率, ②5年无瘤生存率（5年无瘤生存率系指某种肿瘤经过各种综合治疗后, 临床无证据表明肿瘤复发、转移达5年以上的比例）, ③复发率, ④病死率。

安全性及优越性指标：①手术时间, ②术中出血量, ③术后肠道排气时间, ④术中并发症, ⑤术后并发症, ⑥住院时间, ⑦术中淋巴结切除数。

1.2 排除标准

排除复发性子宫颈癌患者; 排除文献内容不是直接比较腹腔镜下根治性全子宫切除术与开腹根治性全子宫切除术的疗效。

1.3 检索策略

1.3.1 检索的数据库

外文数据库： PubMed、 EMBASE、 MEDLINE、Cochrane图书馆妇科肿瘤专业数据库和循证医学数据库（evidence-based medicine reviews, EBMR）。

中文数据库： 中国生物医学文献数据库、维普科技期刊数据库、清华同方数据库。

1.3.2 检索词

英文：laparoscopy/laparoscopic, cervix/cervical, cancer/carcinoma, radical hysterectomy laparotomy。

中文：腹腔镜, 宫颈癌, 子宫切除。

1.3.3 检索时间期限

1990-2009年。

1.4 资料的收集和方法学质量评估

各临床试验的方法学质量评价由两位研究者独立完成, 若有分歧采用讨论的方法解决分歧。研究的方法学质量评价采用Jadad量表进行评价[6]。评分为1~3分视为低质量, 4~5分视为高质量。

1.5 统计学处理

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0统计软件进行Meta分析。计数资料采用优势比（odds ratio, OR）为疗效分析效应量并计算其95%的可信区间（confidence interval, CI）, 计量资料采用加权均数差（weight mean difference, WMD）作为效应尺度并计算其95%CI。采用χ 2检验分析各研究间的异质性, 当各研究间无统计学异质性（P> 0.1, I2≤ 50%）, 采用固定效应模型对各研究进行Meta分析; 如各研究间存在统计学异质性（P≤ 0.1, I2> 50%）, 采用随机效应模型分析, 并进行亚组分析。

2 结 果
2.1 纳入文献资料的一般情况

初检获得902篇相关文献, 剔除重复发表和交叉的文献、明显不符合纳入标准的文献后, 剩下110篇文献, 经阅读文章摘要及全文后纳入8篇文献。无RCT, 3篇为前瞻性非随机对照试验, 5篇为回顾性病例对照研究。8篇纳入研究的基本特征详见表1。

表1 纳入文献资料的一般情况
2.2 纳入文献的方法学质量评估

根据Jadad量表对纳入文献进行评分, 8篇文献方法学质量得分均低于4分, 均为低级。

2.3 结局测量指标

2.3.1 疗效判定

疗效评价的指标包括局部复发率、远处复发率、总体复发率、总体生存率、无瘤生存率。在纳入的8个研究中, 有6个研究在治疗结束后进行疗效评价, 分别报道了两组的总体复发率。其他评价指标没有文献报道。

2.3.2 手术安全性及可行性判定

8篇文献均报道了手术时间、术中切除的淋巴结数目、术后并发症, 6篇文献报道了术中出血量, 7篇文献报道了术中并发症, 6篇文献报道了术后住院时间, 3篇文献报道了术后肠道排气时间。

2.4 统计分析结果

2.4.1 手术时间比较

各研究组之间有异质性, 采用随机效应模型进行Meta分析。结果表明 WMD=42.42, 95%CI 20.63~64.20, P=0.000 1, 见图1。 LRH组与ARH组手术时间比较差异有统计学意义, 菱形位于垂直线右侧, 腹腔镜组手术时间比开腹组长。

图1 手术时间（min）比较的森林图

2.4.2 术中出血量比较

各研究间存在异质性, 采用随机效应模型进行Meta分析。结果表明WMD=-190.12, 95%CI -300.6~-79.64, P=0.000 7, 见图2。LRH组与ARH组比较术中出血量差异有统计学意义, 菱形位于垂直线的左侧, LRH组比ARH组的术中出血量少。

图2 术中出血量（mL）比较的森林图

2.4.3 术中淋巴结切除数比较

各研究间存在异质性, 采用随机效应模型进行Meta分析, WMD=0.6, 95%CI-3.59~4.78, P=0.78, 见图3。LRH组与ARH组比较术中切除淋巴结数目差异无统计学意义, 菱形与垂直线相交, LRH组与ARH组术中淋巴结切除数无差异。

图3 淋巴结切除数量（个）比较的森林图

2.4.4 住院时间比较

各研究间存在异质性, 采用随机效应模型进行Meta分析, WMD=-2.29, 95%CI -3.96~-0.63, P=0.007, 见图4。LRH组与ARH组比较术中住院时间差异有统计学意义, 菱形位于垂直线左侧, LRH组比ARH组住院时间短。

图4 术后住院时间（天）比较的森林图

2.4.5 术后肠道排气时间比较

纳入3个研究, 各研究间存在异质性, 采用随机效应模型进行Meta分析, WMD=-16.81, 95%CI -29.48~-4.14, P=0.009, 见图5。LRH组与ARH组比较术后肠道排气时间差异有统计学意义, 菱形位于垂直线左侧, LRH组比ARH组术后肠道排气时间短。

图5 术后肠道排气时间（小时）比较森林图

2.4.6 术中并发症发生率比较

见图6, 各研究组之间无明显异质性, 采用固定效应模型进行Meta分析, OR=1.89, 95%CI 0.86~4.15, P=0.11, LRH组与ARH组比较术中并发症的发生率差异无统计学意义, 菱形与垂直线相交, LRH组与ARH组术中并发症发生率无差异。

图6 术中并发症发生率比较的森林图

2.4.7 术后并发症比较

各研究组之间无异质性, 采用固定效应模型进行Meta分析, OR=0.51, 95%CI 0.31~0.84, P=0.008, 见图7。LRH组与ARH组比较术后并发症发生率差异有统计学意义, 菱形位于垂直线左侧, LRH组比ARH组术后并发症的发生率要低。

图7 术后并发症的发生率比较的森林图

2.4.8 复发率的比较

依据随访时间将其分成两个亚组进行比较, 亚组1随访时间> 1年, 亚组2随访时间< 1年。亚组1纳入3个研究, 各研究间无异质性, 采用固定效应模型进行Meta分析, OR=1.49, 95%CI 0.61~3.65, P=0.39, LRH组与ARH组比较复发率差异无统计学意义, 菱形与垂直线相交, LRH组与ARH组术后复发率无差异, 见图8; 亚组2纳入3个研究, 各研究间无异质性, 采用固定效应模型进行Meta分析, OR=3.51, 95%CI 0.53~23.21, P=0.19, LRH组与ARH组比较复发率差异无统计学意义, 菱形与垂直线相交, LRH组与ARH组术后复发率无差异; 总OR=1.77, 95%CI 0.79~3.96, P=0.16, LRH组与ARH组比较复发率差异无统计学意义, 菱形与垂直线相交, LRH组与ARH组术后复发率无差异。

图8 术后复发率比较的森林图

3 讨 论

自1992年Nezhat首先报道了1例宫颈癌Ⅰ A2患者在腹腔镜下施行根治全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术以来, 随着腔镜设备的改进和手术操作日趋熟练, 腹腔镜下根治全子宫切除加腹膜后淋巴结切除术手术治疗早期宫颈癌已经被大部分临床医生接受, 但这类手术毕竟只开展了10余年, 且受设备和操作技术的限制, 它开展的程度和实施的病例相对传统的开腹手术来说仍很有限, 因而对腹腔镜下手术是否能达到满意效果、是否会促进肿瘤的转移及复发、是否安全仍存有疑虑。鉴于此状况, 本文通过互联网全面检索与腹腔镜下根治全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术治疗早期宫颈癌相关的所有文献, 对所有符合纳入标准的临床研究, 用Meta分析的方法进行系统评价, 希望通过增大样本量来提高结果的可靠性, 为临床医生在选用腹腔镜手术治疗早期宫颈癌提供重要证据支持, 为患者获得满意的疗效提供理论保障。本研究的Meta分析步骤和方法详细严密, 文献纳入和排除标准严格, 在对纳入文献作出严格科学评价基础上, 应用统计学原理科学定量合并, 降低偏倚。Meta分析类似一个综合多中心研究资料的临床研究, 与传统综述的简单罗列、总结文献的内容或观点完全不同。故得出的结论更客观、更准确。从循证医学的角度回答腹腔镜在早期宫颈癌的疗效、安全性以及优点。有关腹腔镜手术的安全性, 从本次Meta分析结果来看, 腹腔镜手术与开腹手术相比没有增加术中及术后并发症的发生率, 与开腹手术一样安全。术中出血量较开腹组明显少; 本研究纳入的文献均是使用估算法计算术中的出血量, 没有提到用术后、术中血红蛋白及红细胞计数的改变来计算出血量。术后肠道恢复排气时间明显短于开腹手术; 术后住院时间明显减少。因此, 腹腔镜手术较开腹手术具有创伤少、术后恢复快等优点。腹腔镜手术与开腹手术相比未增加术后复发率。

目前许多学者致力于腹腔镜下根治全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术治疗早期宫颈癌的对照研究, 但目前国内外尚无大样本随机对照研究报道。高质量随机对照研究是Meta分析的最理想的资料, 能正确运用随机方法、分配隐藏、盲法、高比率的随访。虽然关于腹腔镜下根治全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术治疗早期宫颈癌文献报道较多, 但是做到真正意义上的随机、分配隐藏、双盲甚至三盲和长期高随访率几乎是不可能的, 这使得真正可用于Meta分析的文献相当少, 质量也受到很大的影响。本Meta分析也存在一定的局限性：首先, 纳入文献的整体质量偏低, 很多文献没有对随机化、隐蔽分组、意向性分析进行明确说明。其次, 不同研究之间术者不同, 术者的手术熟练程度对研究结果会有很大影响, 因此不同的手术熟练程度可能是异质性的一个重要来源, 对结果会有一定的影响, ①手术时间、术中出血量、术后肠道恢复时间和住院时间等效应指标合并分析时, 各研究间存在明显的统计学异质性, 尽管这种统计学异质性可以用方法学（随机效应模型）加以修正, 但其扩大了可信区间的范围, 降低了结果的精确性。②术后并发症的发生与随访时间及随访的依从性有一定关系, 但大多数原始文献对此未进行意向性治疗分析。这使得通过原始文献提取的手术后并发症的发生率存在偏倚, 会比实际的并发症发生率低。同时原始文献资料没有给具体的手术后并发症的治疗情况及严重程度, 也增加了术后并发症的统计学异质性。有些文献报道数据不全或未报道, 这些均会影响研究结果。如为了分析的精确性, 过严排除不符合标准的文献, 则会使样本量更少, 也可能影响结果的可靠性。各研究的数据统计情况不一致, 这些均增加了各研究之间用于Meta分析数据的临床异质性。最后, 本研究纳入标准较严格, 符合纳入标准的病例数较少, 而按时间又分亚组, 使得各亚组的样本量更少, 也会影响结果分析。因此, 由于样本数量和质量的限制, 本研究评价无法做到全面和详尽。由于纳入文献的质量差异很大及各研究之间的临床异质性。作者对Meta分析结论的解释保持谨慎。要得出更为可靠的结论, 尚需更多高质量、大样本量、长随访时间的临床随机对照试验的研究来证实。

The authors have declared that no competing interests exist.

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