交感神经过度激活在高血压的发生发展中起着关键性的作用^[3]。人类肾脏的肾动脉、肾小球旁器、近端肾小管、Henle袢和远端肾小管都分布着丰富的交感节后纤维。交感神经通过肾循环、肾脏的泌尿功能和内分泌功能来调节水和电解质的转运, 从而对血压起到重要的调节作用。肾脏交感神经系统, 特别最靠近肾动脉壁的肾交感传出和传入神经对于诱发和保持系统性高血压起着决定性作用。另外, 交感神经的过度兴奋还在一定程度上促进了肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS）的激活, RAAS是人体经典的循环调节系统, 在血压调节中起着至关重要的作用, 通过对心脏、血管、肾脏的调节维持水、电解质及血压的平衡, 在高血压发病机制中占有重要地位。因此, 在理论上如果能阻断交感神经, 就能使血压下降。从上个世纪40年代开始, 就有学者尝试通过切除内脏交感神经来治疗顽固性高血压, 虽然取得了一定的效果, 但因死亡率及术后并发症较高, 并伴随多种功能障碍如严重的体位性低血压以及肠道、膀胱和勃起等功能障碍, 最终该方案被淘汰^{[4, 5, 6]}。随着研究的深入, 肾脏传入和传出神经在高血压病理生理过程中的作用日益受到重视, 肾血管床, 特别是高血压患者的肾血管床, 较其他血管接受了更多的交感神经激动。因此, 肾交感神经去除术就被视为可用于治疗顽固性高血压的一种方法, 已有动物实验证明阻断肾交感神经能使血压下降^{[7, 8]}。近年来, 随着经导管射频消融技术和器械研制水平的进步, 使得RSD治疗顽固性高血压成为可能并得到迅速发展。

RSD作为顽固性高血压的介入治疗, 在国际上, 特别是在欧洲和澳洲已开展较多, 而中国虽然刚刚起步, 却受到普遍关注。目前关于RSD治疗顽固性高血压的多中心临床试验共有2个, 分别是Symplicity HTN-1和Symplicity HTN-2。Symplicity HTN-1试验是首个应用于人体、验证性的非随机研究, 纳入了澳大利亚和欧洲5个中心50例顽固性高血压病患者, 其中5例患者因肾动脉解剖变异被排除。45名患者应用了包含利尿剂在内的≥ 3种抗高血压药物, 诊室坐位收缩压≥ 160 mmHg, 经RSD治疗后血压得到很好的控制, 术后诊室血压在1个月、3个月、6个月、9个月和12个月分别较治疗前下降了14/10 mmHg、21/10 mmHg、22/11 mmHg、24/11 mmHg和27/17 mmHg; 该试验同时测定了其中10 例患者的肾脏去甲肾上腺素溢出率, 结果显示术后溢出较术前减少了47%, 表明RSD在一定程度上能降低肾脏局部的交感神经活性; 在安全性方面, 45例患者中43例无并发症, 1例在放置导管时出现肾动脉夹层, 未行RSD手术, 经肾动脉支架植入术后夹层治愈; 1例在股动脉导管插入处出现假性动脉瘤, 经抗感染和止痛治疗后痊愈, 未留后遗症, 该试验首次证明了RSD治疗顽固性高血压的有效性和安全性^[9]。延长的Symplicity HTN-1试验扩大了样本量, 共纳入了澳大利亚、欧洲和美国19个中心的153例患者, 进行了2年的随访, 结果显示患者在术后1个月、 3个月、6个月、12个月、18个月和24个月随诊时, 诊室血压分别较前降低了20/10 mmHg、24/11 mmHg、25/11 mmHg、23/11 mmHg、26/14 mmHg和32/14 mmHg^[10]。其3年随访结果已在2012年美国心脏病学会（American College of Cardiology, ACC）年会上公布, 证明降压疗效可持续到36个月, 表明在RSD术后至少3年时间内, 血压呈持续下降的过程, 并未出现肾功能不全等不良事件, 验证了RSD的长期安全性。随后, 在Symplicity HTN-1研究基础上进行的Symplicity HTN-2研究是一项多中心、前瞻性、随机对照临床试验。共纳入了澳大利亚、欧洲和新西兰24个中心的106例顽固性高血压患者, RSD组在原有药物治疗基础上接受RSD治疗, 对照组维持原有的多种降压药联合治疗, 随访6个月。结果发现RSD组诊室血压较基线时的178/96 mmHg降低了32/12 mmHg, 而对照组诊室血压较基线时的178/97 mmHg升高了1/0 mmHg, RSD组比对照组血压降低了33/11 mmHg（P< 0.000 1）; 与对照组相比, RSD组的家庭血压测量水平及24小时平均血压水平亦有明显降低; RSD组未发生严重的围术期并发症, 6个月后肾功能无明显改变, 未发现与RSD相关的肾动脉狭窄和明显的体位性低血压, 未增加死亡风险^[11]。综上所述, RSD作为一种通过抑制交感神经活性来治疗顽固性高血压的新方法, 具有潜在和广阔的临床应用前景。

作为一项新的技术, RSD还处于起步阶段, 到目前为止最长的研究随访时间仅3年, 现有的研究结果还存在很多的未知和不足, 有些问题需要进一步研究和评估, 主要包括：（1）已有的研究样本量小、随访时间短、缺少严格的对照组（假手术组）以及没有对心脑血管事件和死亡等硬终点进行观察, 尚不知RSD是否可以预防心血管终点事件和降低死亡率。针对这些问题, 在既往研究的基础上, Symplicity HTN-3试验于2011年10月正式开始。该试验使用Symplicity系统, 入选60个中心500例以上患者, 不同于前两个临床试验, Symplicity HTN-3研究设计有了很大改进, 设立了假手术组进行对照, 目前尚未结束, 希望其结果能有助于上述问题的解决; （2）在已有的研究中, 24小时血压监测仅在一小部分患者中完成, 得到的降压幅度小于诊室和家庭血压测量值, 因此, RSD确切的降压效果, 仍需进一步确定; （3）临床上尚无可行的技术来证实RSD是否成功消融了肾交感神经靶点及其有效性的即时指标, 目前还缺乏准确评估患者交感激活的手段和方法; （4）由于缺少判断疗效的即时指标等原因, RSD最佳的消融方法、消融能量及时间还没有统一标准, 消融终点的问题还未解决, 即哪些病人消融到什么程度最合适, 目前还不完全清楚; （5）在理论上肾交感神经纤维可再生, RSD降压效果的长期持久性尚需研究, 可喜的是, Symplicity HTN-1延长观察试验随访3年的结果显示降压效果没有减退, 表明在时间窗内未发生神经纤维功能性再生; （6）虽然已有的研究结果肯定了RSD的降压效果, 但仍有不足, Symplicity HTN-1中仅39%行RSD治疗的患者血压控制达标（< 140/90 mmHg）, 其原因可能为肾交感神经活性在顽固性高血压发生发展中的作用存在着个体间的差异, 有研究发现虽然肾交感神经对于高血压的发生发展起着决定性作用, 但这并不适用于所有高血压患者^[12], 因此, 如何筛选最适合RSD治疗的患者将是日后重要的研究方向。

RSD作为一项新的介入治疗技术, 具有疗效肯定、手术时间短及恢复快的优点, 总体上的安全性较高, 目前没有发现危及生命的并发症, 也无肾功能损伤和肾血管相关的严重并发症, 相比心脏和其他部位的介入治疗, 其风险较低, 并且避免了过去一些去神经治疗方法给患者所造成的严重不良反应, 在临床上的应用前景广阔。除了对顽固性高血压有治疗作用, 许多研究发现RSD对存在交感神经过度激活的高血压相关疾病亦有潜在的治疗作用, 包括阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、终末期肾病、代谢综合征、充血性心力衰竭和心律失常等^{[13, 14, 15, 16, 17]}。总之, 作为顽固性高血压非药物治疗的重大突破, RSD为高血压及其相关疾病的治疗开辟了新的途径, 随着更大规模和更深入研究的开展, RSD临床应用的广阔前景是可以期待的。