Brandt MC, Mahfoud F, Reda S, et al. Renal sympathetic denervation reduces left ventricular hypertrophy and improves cardiac function in patients with resistant hypertension[J]. J Am Coll Cardiol, 2012, 59（10）：901-909.

1b。

既往研究显示, 高血压可导致左心室肥厚及心肌纤维化的发生, 高血压和左心室肥厚是冠心病、卒中、心力衰竭的独立危险因素^[1]。而交感神经系统的激活在血压的升高及左心室肥厚的进展中起着尤为重要的作用^{[2, 3, 4]}。

肾脏交感神经射频消融术（renal sympathetic denervation, RSD）可降低顽固性高血压患者的血压, 但该手术对左心室肥厚及心功能有无影响并不清楚。

评价肾脏交感神经射频消融术对顽固性高血压患者左心室肥厚、心脏收缩及舒张功能的影响。

• 研究条件：奥地利帕拉塞尔苏斯医学院、德国科隆大学等单位共同参与研究, 为Symplicity HTN-2研究超声心动图的亚组研究。

• 研究时间：2009年10月至2011年1月。

• 研究方法：前瞻性、多中心、开放研究。

• 研究对象：年龄大于18周岁, 在入组前3个月内未更改剂量并持续服用3种及以上降压药物（其中包含一种利尿剂）而诊室收缩压仍高于160 mmHg的高血压患者（糖尿病患者高于150 mmHg）, 并排除继发性高血压、白大衣高血压。

• 评价指标：比较手术组及对照组患者基线、1个月后、6个月后收缩压, 服用降压药物数量, 左心室质量指数, 室间隔厚度, 收缩及舒张功能, 二尖瓣外环E/E’ 比值, 等容舒张时间、左心室射血分数等指标。

• 干预措施：入选了64例患者, 其中46例进入肾交感神经射频消融术加药物治疗组, 18例为对照组单纯接受药物治疗。手术经股动脉途径进入, 先造影排除肾动脉狭窄或畸形患者, 随后将Symplicity消融导管送至肾动脉主干远端第一分叉处作为起始点开始射频消融, 缓慢旋转导管顶端沿动脉壁行环形消融, 射频能量为 6~8瓦特, 每次持续2分钟, 随后导管后撤1~2 cm再次作环形旋转消融, 直至肾动脉开口, 平均取4~6个消融点, 对侧肾动脉重复此操作过程。两组于基线及入组后1个月、6个月行血压监测（同侧上肢、每次间隔一分钟, 测三次, 并取其平均值）、记录降压药物用药情况、由2位不知情的心脏彩超专家检测左心室及心功能的各项指标并记录。

肾脏交感神经射频消融术, 除了可降低顽固性高血压患者的血压之外, 还可减少左心室重量及改善心脏的舒张功能, 能否改善顽固性高血压患者的心血管事件的发生, 需要在以后的研究中进一步评估。

高血压是心脑血管疾病的重要危险因素, 对人体各脏器的危害及其对社会造成的巨大负担已越来越受到重视。药物主导的降压治疗已取得了重大成就。但是, 即使排除继发性高血压, 同时采用改良生活方式及接受三种或以上的足量的降压药物治疗（其中一种为利尿剂）, 但仍有20%~30%的患者不能有效地控制血压, 称为顽固性高血压。顽固性高血压的发病机制极其复杂, 肾脏交感神经系统, 特别是靠近肾动脉壁的肾交感传出和传入神经对于高血压的发生发展起着重要作用。有研究发现, 交感神经的兴奋程度与患者的血压水平呈正相关^{[5, 6]}。因此降低交感神经活性成为治疗高血压的一个靶向治疗方法。

2009年Krum 等^[7]最早开展经皮导管肾交感神经消融治疗顽固性高血压的研究, 该研究（Symplicity HTN-1临床试验）纳入50例顽固性高血压的患者, 45例接受肾脏去交感神经治疗并随访1年, 患者血压在术后1个月、3个月、6个月、 9个月、12个月分别下降14/10 mmHg、21/10 mmHg、22/11 mmHg、24/11 mmHg、27/17 mmHg, 该研究经随后进行的长达2年的随访更进一步证实了这种新技术降低血压的有效性, 同时也表明术后不存在肾交感神经纤维的修复和再生。Krum研究同时指出, 肾交感神经切除术理论上不仅可用于顽固性高血压人群, 也可用于其他交感神经过度激活的疾病, 如该技术可以应用到慢性肾病、左心室肥厚, 包括收缩期和舒张期慢性心力衰竭等。

2010年Esler等^[8]发表的Symplicity HTN-2研究共入选106例顽固性高血压患者, 随机进入肾脏去交感神经治疗组或对照组。6个月随访发现, 手术组血压平均下降32/12 mmHg, 还可改善其血糖代谢和胰岛素敏感性, 而对照组血压改变不明显。

两项多中心临床试验结果令人惊喜, 预示着肾交感神经导管射频消融术为顽固性高血压的治疗提供了新的方法, 具有广泛的应用前景。最令人瞩目的Symplicity系列试验也正在进行HTN-3试验。该试验是前瞻性、随机、单盲试验, 拟纳入530名顽固性高血压患者, 进行为期6个月、12个月、18个月、24个月及36个月的随访工作。这一大样本多中心的临床试验将为肾交感神经消融的应用提供更多的安全性及有效性评估。

左心室肥厚是高血压器官损害的标志, 可增加心血管事件的发生率, 是心血管死亡的独立的危险因素^[9], 因而, 减轻左心室肥厚, 可改善高血压患者的预后^[10]。本研究将顽固性高血压与左心室肥厚及心功能联系在一起, 第一次证实在该类患者中选择性去肾脏交感神经术不仅能降低血压, 显著降低左心室质量, 还能改善左心室收缩及舒张功能, 因而对该类患者的预后具有积极性的意义, 但该研究样本量较少, 随访时间短, 且目前尚缺乏有效及具可比性的顽固性高血压的治疗方案, 该研究的结果还有待评估, 需要在将来的研究中进一步证实。

肾交感神经射频消融术治疗顽固性高血压是一种值得期待的治疗方法, 我国专家也正尝试将该技术应用于中国患者。目前国内许多家医院已有少量病例报道, 已发表的最长观察时间为术后2年, 效果良好, 无明显不良反应。但任何事物均有两面性。该技术临床应用时间尚短, 规模不大等诸多问题有待解决, 临床应用务必谨慎, 还需要更大的患者群体以及更长时间的数据来探讨其有效性及安全性。