经导管肾动脉交感神经射频消融术治疗顽固性高血压——24个月随访
引用本文
评价者：陈纪言, 莫与京. 经导管肾动脉交感神经射频消融术治疗顽固性高血压——24个月随访.循证医学, 2012, 12(6): 342-344
Reviewers：CHEN Ji-yan, MO Yu-jing. Catheter-Based Renal Sympathetic Denervation for Resistant Hypertension——Durability of Blood Pressure Reduction Out to 24 Months. Journal of Evidence-based Medicine,2012, 12(6): 342-344
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Reviewers：CHEN Ji-yan, MO Yu-jing. Catheter-Based Renal Sympathetic Denervation for Resistant Hypertension——Durability of Blood Pressure Reduction Out to 24 Months. Journal of Evidence-based Medicine,2012, 12(6): 342-344
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经导管肾动脉交感神经射频消融术治疗顽固性高血压——24个月随访
 | 陈纪言, 男, 医学博士, 现任广东省人民医院心血管内科主任医师、心内科主任、硕士研究生导师。从事心血管内科专业多年, 在各种心血管常见病、多发病的治疗方面具有精湛的技术, 尤其对冠心病内科诊断和介入治疗有较高的造诣。发表有关心血管专业的临床论著60多篇, 获国家级、省部级和卫生厅科技成果进步奖共10项, 副主编著作2本, 编者著作1本。现任广东省介入性心脏病学会理事长、中山医科大学客座教授、广东省自然科学基金评委、《介入放射学杂志》编委、《中国处方药》编委、《中华心血管病杂志》编委、《中国介入心脏病学杂志》常务编委、《岭南心血管病杂志（中英文版）》编委、《美国心脏病学杂志（JACC）中文版》编委、《欧洲心脏杂志（EHJ）》编委。1997年度广东省政府授予广东省劳动模范、1998年度广东省突出贡献专家、1998年度卫生部与美国强生战略技术合作优秀中青年临床医师二等奖、1999年全国百名优秀医师称号、2000年赛勒中国医师年度荣誉奖, 2004年获政府特殊津贴。 |
关键词:
顽固性高血压; 肾动脉交感神经射频消融术
中图分类号:R544.105
文献标识码:A
文章编号:1671-5144（2012）06-0342-03
Catheter-Based Renal Sympathetic Denervation for Resistant Hypertension——Durability of Blood Pressure Reduction Out to 24 Months
Key words :
resistant hypertension; renal sympathetic denervation
1 文献来源
Symplicity HTN-1 Investigators. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension： Durability of blood pressure reduction out to 24 months[J]. Hypertension, 2011, 57（5）：911-917.
2 证据水平
1b。
3 背 景
高血压是全球公共卫生的重要课题, 在发达国家超过1/4成年人患有高血压, 每年可导致750万人死亡。目前大部分高血压患者通过药物治疗可以将血压控制在目标水平, 但仍有部分患者在药物治疗和饮食生活方式控制后仍不能达标。顽固性高血压一般定义为：同时服用包括利尿剂在内的≥ 3种不同类型的最大剂量或最大耐受剂量的降压药, 血压仍未能达标。顽固性高血压是常见的临床问题, 由于药物治疗效果有限, 如何有效控制血压是顽固性高血压治疗中的难点。近年来经导管肾动脉交感神经消融治疗成为热点, 为这类患者的治疗带来了曙光。首个概念验证研究证明了其有效的降压效果（12个月随访）, 以及手术的可操作性和安全性。近来, 一个肾动脉交感神经消融手术治疗顽固性高血压的随机对照研究显示, 6个月随访时诊室血压降低了33/11 mmHg。已有证据证实传出神经可以在数月至数年再生。肾动脉交感神经射频消融治疗的长期疗效, 特别是降压效果仍未明确。所以, 对行肾动脉交感神经射频消融治疗患者进行长期的疗效与安全性随访是很有必要的。
4 目 的
首个经导管肾动脉交感神经消融治疗的顽固性高血压患者队列, 进行长期的疗效与安全性随访分析。
5 研究设计
• 研究条件：澳大利亚、欧洲和美国共19个研究中心。
• 研究时间：2007年6月6日至2010年5月1日。
• 研究方法：开放、概念验证研究。
• 研究对象：同时服用包括利尿剂在内的≥ 3种不同类型的最大剂量或最大耐受剂量的降压药, 诊室收缩压仍未能达标（≥ 160 mmHg）。排除标准：估计肾小球滤过率< 45 mL/（min· 1.73 m2）, 1型糖尿病, 除睡眠呼吸障碍或慢性肾病外的已知继发性高血压, 显著肾血管异常。
• 干预措施和评价指标：共入选173名患者。所有患者均接受经皮肾动脉交感神经消融治疗。主要有效性终点指标为诊室血压的变化。主要安全性终点基于体格检查、血生化检查和肾血管的解剖评估。肾血管解剖评估通过手术后14~30天造影以及6个月时行MRI、CT或超声来评估。
6 主要结果
6.1 疗效
本研究共入组153名患者。所有患者均接受经皮肾动脉交感神经消融治疗。手术过程的中位时间为38分钟, 每侧肾动脉平均接受4次消融。手术前平均血压水平为（176/98± 17/14）mmHg, 平均服用（5.1± 1.4）种降压药。92%患者诊室血压下降≥ 10 mmHg。术前和术后随访血压, 无论收缩压还是舒张压均有显著降低（P< 0.000 1, 除24个月时收缩压为P=0.002）, 1个月、 3个月、 6个月、12个月、18个月和24个月时血压平均下降20/10 mmHg、 24/11 mmHg、 25/11 mmHg、 23/11 mmHg、26/14 mmHg和32/14 mmHg。多重回归分析显示收缩压下降的预测因子是较高的基线收缩压（P< 0.000 1）以及中枢交感阻滞药物的使用（P=0.018）。服用降压药物种数术前与术后随访对比, 数量无显著性改变（5.1 vs. 5.0, P=0.11）; 种类也无明显改变。27%的患者在最后一次随访时减少了降压药物; 另外, 18名患者增加了药物。
6.2 安全性
围手术期：97%（149/153）患者未发生并发症。然而, 1名患者在消融前指引导管进入肾动脉时发生了肾动脉夹层, 植入肾动脉支架后未再发生并发症或延迟出院。3名患者在股动脉穿刺口出现了假性动脉瘤/血肿, 经处理后均未再发生并发症。
肾血管：在消融术后当时可发现少量局限性肾动脉痉挛和/或水肿。最初的20名患者行了短期随访造影, 未有证据显示靶血管狭窄或异常。81名患者在6个月随访时进行了肾血管的评估检查, 与术前对比未发现异常或狭窄。
肾功能：在第一年的随访中, 估计肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）稳定, 与基线对比, 1个月、3个月、 6个月、12个月时的eGFR分别为+0.1 mL/min（95%CI -2.8~3.0 mL/min, N=112）、 -1.6 mL/min（95%CI -4.3~1.1 mL/min, N=102）、-0.1 mL/min（95%CI -2.9~2.8 mL/min, N=87）、-2.9 mL/min（95%CI -6.2~0.3 mL/min, N=64）。24个月随访时有10名患者取得eGFR数据：-16 mL/（min· 1.73 m2）。无患者血清肌酐水平双倍升高, 无进展至Ⅳ 期慢性肾功能不全, 无患者需要透析治疗。
死亡：2名患者在术后随访期间死亡。经数据安全性监测委员会和研究者认定均与手术操作或器械有关。
7 结 论
顽固性高血压患者行经皮肾动脉交感神经消融治疗可有≥ 2年的持续降压效应, 且无严重不良事件。
8 评 论
顽固性高血压的发病率高（占高血压患者20%~30%）、危害性大且缺乏有效的治疗方法, 日益引起公众及医学家们的重视。自从2009年澳大利亚莫那什大学的Krum等在Lancet杂志上首次提出用射频能量在肾动脉内消融以降低肾动脉交感神经活性治疗顽固性高血压的新思路, 经皮肾动脉交感神经消融治疗（renal denervation, RDN）受到了极大的关注与争议。
本研究是在Krum研究（Symplicity HTN-1）的基础上继续扩大样本量达153例, 并进行了长达24个月的随访。结果显示, 术后2年, RDN对于诊室血压的降低幅度依然存在。这种持续的血压下降效应对临床应用有指导意义。有学者担心机体存在交感神经再生或反馈调整等机制, 至少在这个研究中未能找到相应的证据。
安全性方面, 153例RDN患者共出现4例并发症。术后即刻肾动脉造影未见血管狭窄、穿孔或血栓形成; 术后1个月时的肾动脉造影（20例）, 6个月时的MRI、CT等也未发现手术部位有明显异常（81例）。肾功能方面, RDN治疗影响肾功能的可能因素有使用含碘对比剂、血管栓塞（血栓、胆固醇）等情况。随访中RDN患者术后1年内eGFR处于相对稳定状态, 但在术后2年时明显下降：-16.0 mL/（min· 1.73 m2）。研究者认为, 虽然RDN后患者eGFR逐渐下降, 但其下降的速率要比按照术前血压所预测的eGFR衰退速度慢得多, 所以该结果还是支持RDN获益。根据Bakris的荟萃分析预测模型, 此类高血压人群随访2年时的eGFR的变化应该为-26 mL/（min· 1.73 m2）。但在ONTARGET研究中, 同样是2年随访, 雷米普利和替米沙坦组患者eGFR仅分别降低了1.96 mL/（min· 1.73 m2）和3.05 mL/（min· 1.73 m2）, 低于RDN治疗后eGFR的衰退速率。所以RDN在肾脏方面的安全性尚需要更大样本的研究和更长的随访时间。
Symplicity HTN-2是一个多中心、前瞻性、随机对照研究, 更进一步验证RDN对于顽固性高血压降压的有效性。研究结果在Lancet上发布, 共纳入澳大利亚、欧洲和新西兰3个国家的24个医学中心的106例顽固性高血压患者, 随机进入RDN组（N=52）或对照组（N=54）。主要研究终点是治疗6个月后血压的变化。RDN组治疗前基线血压178/96 mmHg, 术后6个月血压下降了32/12 mmHg（P< 0.000 1）, 对照组患者血压无明显改变（1/0 mmHg）。RDN组未出现主要手术并发症, 安全性与对照组相当。
目前学者们试图通过各种途径挑选出更能从RDN获益的顽固性高血压患者, 如血压水平等。本研究有关血压下降预测因子的多重回归提示, 只有高的基线血压和中枢交感阻滞药物的使用是有统计学意义的独立预测因子, 前者是手术治疗的必备条件, 后者则似乎在理论上难以解释。鉴于良好的效果和安全性, 以及手术费用在可接受范围, 筛查检测似乎并不可靠。相反, 找出那些血压水平与交感神经轴无关的小部分患者可能更有科学意义。
ACC 2012年会上Symplicity HTN-1的3年随访结果公布显示, 一些初始无反应者在介入治后数月血压出现下降, 这使我们有理由相信这些患者是慢反应者而不是无反应者。58%患者在术后3个月有反应（定义为收缩压下降≥ 10 mmHg）; 64%在1年后有反应, 82%在2年后有反应, 100%患者在3年后有反应。且此治疗效果在不同亚组中一致, 包括老年人、糖尿病和肾功能不全患者。3年随访未发现主要安全事件。
对于顽固性高血压的RDN治疗, 目前Symplicity系列研究给予临床更多的证据, 但也存在不少问题。①随访时间有限, 部分随访患者的资料不完整。Symplicity HTN-1中完成2年随访的患者仅有18例。②以诊室血压作为唯一观察指标易产生偏倚和测量误差。在Symplicity HTN-2中, 也只有少部分患者使用24小时动态血压监测来作为血压的评估。③顽固性高血压患者定义和药物治疗未做到最佳。④患者用药依从性问题。目前Symplicity HTN-3试验已经得以批准, 是一项单盲、随机、对照研究, 将招募约500例患者, 随机接受RDN和降压药物治疗或单独的降压治疗。主要研究终点为6个月时的血压变化, 同时也将对糖代谢紊乱、心功能不全、肾功能不全等影响因素纳入研究。该研究的结果将进一步评估RDN的有效性和安全性。
The authors have declared that no competing interests exist.
参考文献
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