Benjamin P, Brent M, Joshua T, et al. Cost-effectiveness and clinical effectiveness of catheter-based renal denervation for resistant hypertension [J]. J Am Coll Cardiol, 2012, 60（14）：1271-1277.

1b。

高血压是心血管疾病最常见的危险因素, 可引起慢性心脑血管疾病及肾损害, 对卫生保健系统造成严重负担。高血压患者中有10%~20%属于顽固性高血压^{[1, 2]}。顽固性高血压是指使用包括利尿剂在内的3种或以上不同类别的最佳剂量降压药, 血压仍无法达标的高血压患者^[3]。顽固性高血压作为一种临床的严重疾病被日益重视。近年来, 经导管肾交感神经射频消融术（renal denervation, RDN）被认为是一种治疗顽固性高血压的有效方法。这种去神经术可降低肾脏交感神经及交感中枢的兴奋性, 从而使动脉血压下降。随机对照试验Symplicity HTN-2证实RDN可使基线收缩压为（178± 18） mmHg的高血压患者的收缩压下降（32± 23） mmHg, 并且没有明显的不良反应^[4]。本研究目的是建立一种决策分析模型以预测远期心血管事件发生率, 以及评估比较RDN这种新治疗方法与标准疗法的成本效益。

探讨经导管肾交感神经射频消融术治疗顽固性高血压的成本效益及远期临床疗效。

• 研究条件：由Medtronic Ardian LLC, Mountain View, CA公司提供状态转换模型（MARKOV）。

• 评价指标：模型使用7个终点事件, 包括卒中、心肌梗死、所有心血管疾病、心力衰竭、终末期肾病、心血管病死亡及全因死亡。

• 研究对象：顽固性高血压患者, 同时服用包括利尿剂在内的≥ 3种不同类型的最大剂量或最大耐受剂量的降压药, 诊室收缩压仍未能达标（≥ 160 mmHg）。排除标准：估计肾小球滤过率 < 45 mL/（min· 1.73 m²）, 明确为继发性高血压, 显著肾血管异常。

• 研究方法与干预措施：利用Framingham Heart Study大规模队列研究中的多元风险方程, 计算转移概率, 其他输入参数值来自PubMed的文献系统搜索（Symplicity HTN-2试验数据）。除了心肌梗死使用PROCAM方程外, 所有心血管事件都使用Framingham风险方程, 终末期肾病事件的估算采用近期的一些队列研究, 死亡率的估算基于最近发表的相关文献, 程序中不同年龄组别经倍率因子调整, 费用估算根据美国整体消费水平指数调整。利用基础病例队列研究数据输入模型, 计算10年和终身的终点事件发生的可能性。

经模型预测, 分析比较了RDN与标准疗法对临床终点的影响, 在降低临床事件风险及延长生存时间方面, RDN优于标准疗法, 详见表1。

表1

表1

表1 经导管肾交感神经射频消融术与标准疗法对临床终点的影响

表1 经导管肾交感神经射频消融术与标准疗法对临床终点的影响

本研究的结论提示, 对于顽固性高血压患者, RDN是一种费用效率比较高的治疗策略, RDN术也可明显降低心血管疾病的发病率和死亡率。

顽固性高血压是高血压相关心脑血管事件、肾脏损害的主要因素, 对全球公共卫生事业造成了沉重负担, 其危害性日益引起医学界及公众的重视。交感神经激活在高血压的发生发展中起着关键性的作用^[5]。自从2009年Krum等在Lancet杂志上首次提出应用RDN治疗顽固性高血压^[4], 已有多个国家和地区的心脏中心先后开展了一系列临床研究, 其结果证实了RDN是一种治疗顽固性高血压有效和安全的新技术。除有效降压以外, RDN还能治疗与交感神经激活相关的疾病, Brandt等^[6]的研究显示RDN能提高心脏的舒张功能, Mahfoud等^[7]的研究显示RDN能有效改善糖代谢和胰岛素敏感性。

但目前RDN治疗顽固性高血压的临床研究随访时间最长为3年, 且属于小样本量研究, 有关其长期疗效及安全性仍缺乏有力的循证医学证据。众所周知, 控制血压可降低心血管疾病死亡风险, 荟萃分析数据显示：平均舒张压降低5~6 mmHg或收缩压下降10~12 mmHg, 心肌梗死率降低20%~25%, 卒中发生率降低35%~40%, 心力衰竭率降低50%^[8]。从医学经济学角度看, RDN可降低治疗高血压并发症的相关费用, 但现阶段进行RDN的成本较高, 此新技术的医学经济评估及获益/风险比尚不十分清楚。本研究利用转换模型, 将Framingham Heart Study大规模队列研究及PubMed的文献（Symplicity HTN-2研究）作为基础数据, 预测出10年及终身的心脑血管事件（卒中、心肌梗死、所有心血管疾病、心力衰竭、终末期肾病、心血管疾病死亡及全因死亡）的发生率、中位生存时间以及相关成本效益数据。结果显示RDN组在10年及终身较标准治疗组在降低心脑血管事件的发生率、延长中位生存时间、提高生活质量调整寿命年及成本效益方面均优于标准治疗组, 对RDN的长期有效性、安全性及成本效益提出了正面的支持, 为RDN的继续发展提供了信心。

但本研究结果毕竟是通过模型预测得到的, 相关的长期随访实际数据才是最有力的循证医学证据。现有RDN研究存在随访时间短、样本量不足等局限性, 若能针对这些局限性进行进一步的研究, 将更有力证明RDN的疗效。目前Symplicity HTN-3试验已经得以批准, 是一项单盲、随机、对照研究, 将招募约500名患者, 随机接受RDN和降压药物治疗或单独的降压药物治疗。主要研究终点为6个月时的血压变化, 同时也将研究RDN对糖代谢紊乱、心功能不全和肾功能不全等的影响。该研究的结果将进一步评估RDN的有效性和安全性。