Symplicity HTN-2 Investigators. Esler MD, Krum H, Sobotka PA, et al. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension （The Symplicity HTN-2 Trial）： A randomised controlled trial[J]. The Lancet, 2010, 376（9756）：1903-1909.

1b。

• 难治性高血压患者的长期预后较差, 但无有效的降压治疗措施。

• 肾脏交感神经的激活与原发性高血压的发生和维持紧密相关, 故在肾动脉局部采用射频消融技术毁损肾脏交感神经可以降低体循环血压, 已有Symplicity HTN-1研究初步验证肾动脉射频消融术治疗难治性高血压的疗效, 但需要随机对照试验评估其有效性和安全性。

评估肾动脉射频消融术治疗难治性高血压的有效性和安全性。

• 研究条件：澳大利亚维多利亚州墨尔本市贝克IDI心脏与糖尿病研究所、澳大利亚维多利亚州墨尔本市阿尔弗雷德医院、德国埃尔朗根-纽伦堡大学、德国汉堡萨尔州大学附属医院参加, 由美国加利福尼亚州山景城阿迪恩公司资助完成。

• 研究时间：2009年6月至2010年9月。

• 研究方法：多中心、开放性、前瞻性随机对照试验。

• 研究对象：难治性高血压患者。

• 入组标准：18~85岁, 收缩压（systolic blood pressure, SBP）≥ 160 mmHg（≥ 150 mmHg 的2型糖尿病患者）, 使用≥ 3种降压药。

• 排除标准：估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）≤ 45 mL/（min· 1.73 m²）, 1型糖尿病, 严重瓣膜狭窄性心脏病, 妊娠或计划妊娠者, 心肌梗死病史、不稳定型心绞痛或6个月内的脑血管意外, 有行MRI检查的禁忌证。

• 干预措施：24个研究中心入选106例患者, 所有患者做2次24小时动态血压监测, 并继续遵医嘱服药2周, 经检查确实排除肾动脉病变者, 符合入选标准者随机分为肾脏去神经支配组52例, 对照组54例。试验组行肾动脉射频消融术, 对照组仅给予药物治疗。

• 评价指标：主要有效性终点指标是从基线到随机化后6个月在诊室测量的平均收缩压的组间变化; 次要终点指标是安全性、6个月时降低≥ 10 mmHg的患者数、实现目标收缩压人数。

两组患者的基线情况见表1, 肾动脉射频消融组52名患者, 对照组54名。两组患者基线至6个月时的诊室血压变化情况见图1。6个月时两组患者的SBP无降低比例、SBP下降≥ 10 mmHg比例和SBP< 140 mmHg比例见图2。

表1

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表1 患者的基线资料

表1 患者的基线资料

图1

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	图1 两组患者基线至6个月时的诊室血压变化情况

图2

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	图2 6个月时两组患者的血压变化情况

随访6个月时, 有20%（10/49）试验组患者术后减少降压药物, 对照组为6%（3/51）, P=0.04; 8%（4/49）试验组患者增加降压药可控制血压, 对照组为12%（6/51）, P=0.74。

在亚组分析中, 随访6个月时, 增加降压药物的患者试验组SBP/DBP降低31/12 mmHg（标准差22/11 mmHg）（P< 0.000 1）; 对照组降低0/-1 mmHg（标准差20/10 mmHg）（P=0.90, P=0.61）。未增加降压药的患者组间的SBP/DBP降低绝对差值为31/11 mmHg（P< 0.000 1）。

两组患者基线与6个月时eGFR、血清肌酐、胱抑素变化情况见表2。

表2

表2

表2 两组eGFR、血清肌酐、胱抑素基线与6个月的变化

表2 两组eGFR、血清肌酐、胱抑素基线与6个月的变化

试验组无严重器械或程序相关并发症, 严重不良事件包括1例高血压相关的恶心和水肿需要住院, 1例停可乐定后出现高血压危象, 1例短暂性脑缺血发作, 1例低血压发作导致减少降压药, 1例心绞痛发作行冠状动脉支架治疗。对照组有2例短暂性脑缺血发作, 1例行冠状动脉支架治疗。

以导管为基础的肾动脉射频消融治疗可以安全且显著降低难治性高血压患者的血压。

目前并不清楚难治性高血压的患病率, 根据一些大型高血压临床研究的亚组分析发现, 其约占高血压患者的15%~20%^[1], 该类患者的长期预后较差, 却苦于无法找到有效的治疗措施。以往曾有外科行肾交感神经切除术来治疗难治性高血压, 但因副作用大已遭摒弃^[2], 但其治疗原理并不过时。肾脏交感神经的激活与原发性高血压的发生和维持紧密相关, 故在肾动脉局部采用射频消融技术毁损肾脏交感神经可以降低体循环血压, 已有Symplicity HTN-1研究初步验证肾动脉射频消融术治疗难治性高血压的疗效^[3], 但该研究为非随机研究, 需要随机对照试验评估其在难治性高血压患者中的有效性和安全性, 故而Esler, 澳大利亚墨尔本贝克实验室的科学家, 再次发起关于肾动脉射频消融治疗难治性高血压的研究, 并设计为随机对照试验, 以回答其有效性和安全性的问题。

Symplicity HTN-2的研究结果表明, 肾动脉射频消融治疗可以显著地降低难治性高血压患者的血压, 并未出现严重的器械或手术相关的并发症。该治疗方法已得到各国临床研究人员的广泛重视, 相关各项临床研究正在积极开展之中。

每一种新治疗方法的面世, 都需要反复论证, 使之日臻成熟。同样, 肾交感神经消融亦存在自身局限性。Symplicity HTN-2只入选了106例患者, 样本量不够大, 最后进入统计的例数更少, 且未设假手术组, 存在先天不足。6个月时降低≥ 10 mmHg血压的患者比例为84%, 仅20%患者术后服用的降压药种类减少, 患者的经济负担减轻不明显。研究中只有少数患者做了24小时动态血压监测, 得到的降压幅度小于诊室血压, 因此还需更多的24小时动态血压监测数据来反映手术的降压疗效。Symplicity HTN-2采用诊室血压评估疗效, 而非手术即刻评估指标, 故而无法即刻评估手术疗效, 需要寻找合适的即刻疗效指标。

肾去交感神经术通过去交感支配治疗高血压, 对其它以交感亢进为特征的疾病可能有效, 已有学者对左心室肥厚、胰岛素抵抗、慢性心功能不全等疾病进行研究^{[4, 5]}。