患者男性, 22岁。因“ 阴囊肿胀6个月, 呕吐3个月, 加重1周” 于2011年5月28日入住我院泌尿外科。患者于2010年12月无明显诱因发现右侧阴囊肿大, 质软、无压痛, 呈进行性增大至大小约10 cm× 10 cm。2011年2月患者开始出现反复呕吐, 逐渐加重, 至2011年5月表现为进食即呕吐, 呕吐物为绿色液体, 3~4次/天。遂入住我院进一步诊治。患者起病以来无发热、盗汗、腹痛, 精神、睡眠、胃纳欠佳, 大小便正常, 近期体重下降10⁺ Kg。

既往史、家族史均无特殊。

T 37.7℃, P 86次/分, R 20次/分, BP 113/91 mmHg, Wt 55 Kg, PS 2分。

双肺呼吸音粗, 右下肺可闻及局限性湿罗音, 腹部稍膨隆, 腹肌紧张, 可触及12 cm× 9 cm大小包块, 质硬、不可推动, 左下腹压痛、反跳痛, 双肾区无叩痛。右侧阴囊肿胀, 大小10 cm× 10 cm, 质软, 表面皮肤稍红, 无压痛, 活动度差, 阴茎发育正常, 阴毛分布正常。

检验：（2011-05-29）血 β -HCG（发光法）为3 877 mIU/mL, AFP（发光法） 为1 546.64 ng/mL, LDH为998 U/L。

检查：外院腹部CT（2012-05-24）示, 右侧阴囊占位伴阴囊积液, 考虑恶性肿瘤（精原细胞瘤?）合并腹腔及左肺转移, 盆腔少量积液, 右肾及右输尿管上段积水。我院PET/CT（2011-05-28）结果显示：考虑右侧睾丸精原细胞瘤并腹膜后、腹膜及左肺多发转移, 不排除病变侵犯右输尿管上段可能（见图1）。

图1

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	图1 2011年5月治疗前PET/CT图像

入院诊断：右侧睾丸恶性肿瘤cTxN3M1a（左肺）S2Ⅲ b期?

高惠冰（肿瘤内一科医师）：汇报病例特点（略）。讨论要点：（1）本病例如何获取病理明确诊断。（2）评价疗效。（3）下一步的治疗方案。

李伟雄（放疗科主任医师）：患者为青年男性, 根据病史及全身PET/CT检查结果, 考虑诊断为原发睾丸肿瘤。原发睾丸肿瘤不能进行睾丸穿刺取病理, 因为穿破睾丸鞘膜后易致肿瘤扩散。可行睾丸高位切除术明确病理。转移病灶可以穿刺, 但取转移灶, 仍不能明确原发灶病理。

陈华军（肺科主治医师）：取病理的原则有以下几点：（1）对患者的治疗起到决定性作用; （2）取材的数量、质量要满足病理诊断需要; （3）创伤性最小。该患者影像学表现为晚期睾丸肿瘤, 综合分析认为患者应行睾丸姑息切除术, 左下肺转移灶穿刺取病理对患者的诊断治疗意义不大。

马冬（肿瘤内二科主任医师）：睾丸肿瘤不能行睾丸穿刺, 因为穿刺易致肿瘤扩散。原则上应行睾丸切除术, 以明确病理诊断。

杨衿记（肺科主任医师）：明确左下肺病灶病理, 对患者的分期、治疗无影响, 所以左下肺病灶暂不需要穿刺明确病理。

乔穗宪（PET/CT室主任医师）：患者治疗前PET/CT检查结果为：右侧睾丸、腹膜后、左下肺转移灶, 葡萄糖代谢高。结合临床检验结果：AFP/β -HCG/LDH均升高, 考虑睾丸恶性肿瘤。50%睾丸肿瘤确诊时已有转移, 术前行全身PET/CT是很有必要的。单纯CT检查很难评估肿瘤是否缓解, 结合代谢情况才能有效评价效果。PET/CT对睾丸肿物的良恶性鉴别是有帮助的, 但不能作具体病理诊断, 良性肿瘤的SUV值一般低于2, 恶性肿瘤SUV值一般高于3。其中睾丸精原细胞肿瘤、卵黄囊瘤、淋巴瘤、血管瘤等不同病理类型的睾丸肿瘤的SUV值不同。PET对睾丸肿瘤诊断的灵敏度为90%, 特异性为50%。

高惠冰：该患者于2011-05-30在我院泌尿外科行右侧睾丸及精索切除术。术后病理：右侧睾丸卵黄囊瘤。免疫组化：P53（+）, EMA（-）, CEA（-）, CK30（-）, CK（+++）, AFP（+）, L-CK（+）。因此, 患者诊断为右侧睾丸卵黄囊瘤 pT2N3M1aS2（左肺）Ⅲ b期, 中危组。

旁述：2012版NCCN指南睾丸肿瘤分期。

原发肿瘤（T）分期：

Tx：未能满足确定原发肿瘤范围的最低要求。

T0：未见原发性肿瘤证据。

Tis：管内肿瘤（原位癌）。

T1：肿瘤局限于睾丸和附睾, 无脉管侵犯, 肿瘤可侵及白膜但未累及鞘膜。

T2：肿瘤局限于睾丸和附睾但有脉管侵犯, 或侵出白膜累及鞘膜。

T3：精索受侵。

T4：阴囊受侵。

区域淋巴结或邻区淋巴结（N）分期：

Nx：未见区域淋巴结转移的证据。

N0：无区域淋巴结转移。

N1：转移淋巴结< 2 cm或< 5个。

N2：转移淋巴结2~5 cm; 或肿瘤已累及淋巴结外。

N3：转移淋巴结> 5 cm。

远处转移（M）分期：

Mx：未见远处转移的证据。

M0：无远处转移。

M1：有远处转移。

M1a：非区域性淋巴结转移或肺转移。

M1b：其余部位转移。

血清肿瘤标志物（S）分期：

S_X：没有提供标志物。

S₁：LDH< 1.5倍正常值, HCG< 5 000 mIU/mL和AFP< 1 000 ng/mL。

S₂：LDH 1.5~10倍正常值, 或HCG 5 000~50 000 mIU/mL, 或AFP 1 000~10 000 ng/mL。

S₃：LDH> 10倍正常值, 或HCG> 50 000 mIU/mL, 或AFP> 10 000 ng/mL。

分期：Ⅲ b期 任何T N1~3 M0 S2

任何T 任何N M1a S2

高惠冰：患者行右侧睾丸切除术后转到我科进一步治疗, 当时复查全腹CT, 提示腹部腹膜后巨大肿物（最大直径80 mm× 170 mm）。给予2周期BEP化疗, 近期疗效按RECIST标准评价：疗效部分缓解（缩小47%）。4周期BEP方案化疗后复查, 腹膜后病灶较前进一步缩小, 左下肺转移灶消失。但右肺及双侧胸膜出现新发病灶, 考虑肿瘤转移, 但需与炎症鉴别（见图2）。

图2

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	图2 4周期BEP化疗前后CT图像

旁述：2012年NCCN指南中, 睾丸肿瘤一线化疗方案为EP/BEP/VIP, 二线方案为VeIP/TIP。

郑登云（肿瘤内一科主任医师）：目前患者明确诊断为右侧睾丸卵黄囊瘤, 应用BEP化疗, 疗效明显, 总评价部分缓解。化疗4周期后, 腹膜后病灶进一步缩小, 左下肺转移灶消失, 但右肺及双侧胸膜出现新发病灶, 这种情况应如何判断?

罗海营（放射科医师）：治疗前左下肺为单发、圆形病灶, 结合腹部病灶, 考虑为转移。其他肺部病变影像表现为散在、斑片影, 考虑炎症。2周期BEP化疗后, 左下肺病灶消失, 但双侧胸膜新发病灶、呈斑片状, 考虑为渗液。但右肺中叶、下叶出现新的多发小结节, 直径太小, 无法定性。

杨衿记：据患者胸部CT情况, 化疗后出现新病灶, 但化疗前胸部CT无病变, 患者无临床症状, 结合影像学特点不考虑转移。

陈晓明（介入科主任医师）：化疗后肺部出现新发小于5 mm病灶, 难以明确诊断, 可动态观察变化。

高惠冰：患者经4周期BEP化疗后疗效评价为部分缓解（缩小61%）, 下一步应给予怎样的治疗方案比较好?

马冬：卵黄囊瘤预后差, 易复发, 4周期化疗后疗效评价缩小61%, 建议继续使用原方案化疗2~4周期。

李伟雄：精原细胞瘤对放疗敏感, 腹腔剂量3 000~4 000 Gy, 化疗后可以行放疗。而非精原细胞瘤对放疗不敏感, 腹腔剂量5 000~6 000 Gy, 范围大、效果差。残留病灶可手术切除。

高惠冰：当时我们请了普外科会诊, 考虑手术干预。但外科会诊意见为腹部肿块过大, 无法手术切除。考虑到该患者年轻, 治疗目标应争取尽可能根治。4周期BEP方案化疗后未能达到完全缓解, 根据NCCN指南改二线VIP方案化疗。

VIP化疗2周期后疗效评价为疾病稳定（缩小27%）。4周期化疗后复查全身PET/CT, 原腹膜后巨大肿物以及左下肺结节消失, 原腹膜散在斑片影消失, 腹膜后、肠系膜以及双侧腹股沟多发稍大淋巴结, 大小以及代谢活性均恢复正常, 未见新发肿瘤病灶影像, 考虑睾丸肿瘤治疗并多发转移治疗后缓解。右下肺片状阴影, 局部葡萄糖代谢增高, 考虑炎症可能性大（见图3）。血清AFP、HCG、LDH均正常。据PET/CT能否评价完全缓解?

杨衿记：按RECIST标准, 未达到完全缓解, 仅为接近完全缓解, PET/CT的SUV代谢值不能作为疗效评价的依据。

图3

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	图3 4周期VIP化疗后PET/CT图像

李文瑜（淋巴瘤科副主任医师）：若是淋巴瘤, 经治疗后PET/CT中SUV无代谢, 可诊断完全缓解。

乔穗宪：据影像结构, 代谢功能缓解, 腹部仍见异常结构组织, CT很难对腹部异常结构组织病理明确诊断, 肿瘤?坏死?纤维组织?只能说代谢功能缓解, 不能确定是完全缓解。

陈晓明：NCCN指南是否有评价标准?

张华（肿瘤内一科副主任医师）：有, PET/CT对睾丸肿瘤疗效评价是有限的, 主要依据CT增强和肿瘤标志物评价疗效。

高惠冰：至此, 因为外科会诊认为不能手术切除, 肺科医师认为穿刺成功机会小, 暂不考虑肿瘤治疗。结合肺部片状影的影像特点, 最后我们建议患者3个月后返院复查。3个月后复查血LDH、β -HCG、LDH均正常, 腹部病灶无变化, 双肺胸膜下病灶增多, 考虑炎症（见图4）。

图4

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	图4 2012年2月复查CT图像

杨衿记：该患者曾用BEP化疗4周期, 不能排除化疗药引起肺间质病变。

罗海营：肺部新出现病灶, 影像表现不是实性病变, 支气管通畅, 不考虑转移。博莱霉素（BLM）引起的肺部病灶多为间质病变, 影像学表现多为网格状阴影。从影像特征分析, 该病例考虑为炎症。

高惠冰：为了明确肺部病灶性质, 患者于2012-02-16行肺部肿物穿刺, 病理未见肿瘤细胞, 仅见炎症细胞。随诊3个月后复查肺部病灶消失, 但腹部病灶增大（见图5）。下一步该如何治疗?是否需要手术切除残余病灶?

图5

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	图5 2012-05-08复查CT图像

马冬：从影像学特征分析, 前后腹部肿物密度不一样, 不能明确肿瘤是否复发。

陈晓明：腹部肿物增大, 需要明确肿物病理诊断。

乔穗宪：建议行全身PET/CT, 了解肿物是否有功能代谢。

高惠冰：由于腹部病灶增大, 为了明确腹部病灶的性质, 我们把病人转到外科拟行剖腹探查取活检。

刘全芳（普外科主任医师）：当时肿瘤内科医师只要求取病理活检。患者病灶从右肠系膜上静脉至右髂窝、髂血管呈条状, 手术有一定难度, 但我认为手术是可行的。术中我们见到, 腹腔肿块上部靠近胰腺钩突, 中部靠近肾、输尿管, 下部分接近右髂血管。从安全角度考虑, 我们切除下面部分肿物, 长9 cm, 大体观呈“ 田黄石” 的颜色, 类似睾丸肿瘤, 冰冻病理结果为大量纤维组织、大量肉芽组织、伴异物巨细胞。接着取中部肿块, 大体观也呈“ 田黄石” 颜色, 冰冻病理结果为大量纤维组织、大量肉芽组织、伴异物巨细胞。最后取右侧肠系膜肿物, 冰冻病理结果为良性囊腺瘤。最后病理诊断为：转移性畸胎瘤, 恶性。

陈晓明：回头看, 是否需要腹部肿物手术?

刘全芳：这不是根治术, 代价大, 但有意义。因肿物位置深, 不能行穿刺取病理。从外科角度是能行手术的。上部分肿物部分颜色呈黑色, 不像出血, 是坏死。中、下部分肿物基本坏死。对此患者来说, 腹膜后肿物应该是生殖细胞肿瘤。

郑登云：腹部肿物和睾丸原发肿物的病理不相同, 这如何解释?下一步治疗该怎样选择?

张华：通过内科治疗能治愈的肿瘤有淋巴瘤、血液病、生殖细胞肿瘤。睾丸生殖细胞肿瘤按病理可分：（1）精原细胞瘤; （2）非精原细胞瘤：胚胎癌、卵黄囊瘤、绒毛膜癌、畸胎瘤; （3）混合型。肿瘤标志物主要有AFP、β -HCG、LDH。若AFP高, 肯定不是纯的精原细胞瘤。影像学上, B超可鉴别睾丸内、外肿物。肺部+全腹部CT增强可了解是否有转移灶。治疗原则主要是手术睾丸切除。精原细胞瘤对放疗敏感, 非精原细胞瘤对放疗不敏感, 以化疗为主。分期、危险分组对预后、治疗影响很大。

对照2012NCCN指南中晚期睾丸肿瘤的分期和危险因素, 该患者为Ⅲ b期、中危组。现最困惑的是初诊睾丸病理为卵黄囊瘤, 而后来腹膜后肿物诊断为畸胎瘤。2个不同的病理类型, 考虑原因：初诊时可能不是单一的病理类型, 卵黄囊瘤对化疗敏感, 经过化疗后纤维化; 恶性转良性, 病理科曾出现过原发灶恶性而转移灶良性的病例。成熟型畸胎瘤对儿童而言是良性, 对成人而言却是恶性。结合临床, 该患者腹膜后肿物病理诊断为成熟型畸胎瘤, 恶性。

陈晓明：睾丸卵黄囊瘤与腹部畸胎瘤的化疗方案是否相同?

张华：方案一样。

高惠冰：术后有残留, 患者是否需要继续治疗?

刘全芳：术后腹部CT增强示腹膜后仍有淋巴结, 不一定是肿瘤残留, 可能是术后炎性增生, 建议行PET/CT检查证实。

杨衿记：是否还有标准的三线方案?

高惠冰：没有, 继续2次VeIP化疗, 疗效评价为疾病稳定。

马冬：卵黄囊瘤的预后差, 一线4周期化疗后部分缓解, 加2周期继续缩小的患者, 能否继续使用一线BEP方案化疗至6~8周期?再手术的效果会怎样?

刘全芳：有必要再看看睾丸的病理, 跟腹膜后肿物是不同的。二线评估依据不是很足, 现在不知道腹膜后淋巴结是否残留。建议一线化疗后继续2周期原方案化疗。

郑登云：生殖细胞肿瘤是可治愈的肿瘤之一, 晚期非精原细胞瘤予以铂类为主的治疗, 治愈率可达80%, 标准治疗方案是PEB方案4周期。对于可治愈的肿瘤处理上需积极一点, 特别是年轻患者, 要争取获得最好的疗效。治疗在规范化的同时还要个体化, 多学科综合治疗也是取得最好疗效的重要一环。本例患者一开始采用BEP标准方案化疗4周期, 疗效明显但未能达到完全缓解, 根据指南改用VIP方案是合理、规范的。外科干预为我们解决了很多问题, 这样的多学科合作可以做得更好。

陈晓明：今天讨论的病例的处理是较成功的。诊断方面, 肺部病灶反复出现片状影, 可能是在治疗过程中患者抵抗力下降, 出现炎症, 或药物引起的, 需全面考虑, 争取病理证实。腹腔肿物两次病理诊断不一致, 在决策治疗方案时需要和病理医师再沟通。治疗方面也较成功, 按NCCN指南, 在一线治疗4周期后继续缩小, 是按指南更改方案或个体化继续使用原方案, 这值得大家继续探讨。