Su KY, Chen HY, Li KC, et al. Pretreatment epidermal growth factor receptor（EGFR） T790M mutation predicts shorter EGFR tyrosine kinase inhibitor response duration in patients with non-small cell lung cancer[J]. J Clin Oncol, 2012, 30（4）：433-440.

2a。

•大型随机对照临床研究证实,具有表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor,EGFR）活化突变的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）患者接受EGFR酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors,TKI）治疗可获得显著疗效,但是最终都会出现耐药,约50% EGFR-TKI获得性耐药患者出现EGFR T790M突变。一些研究提示TKI治疗前肿瘤细胞内已存在低拷贝数的T790M,随着TKI药物选择性压力的作用而逐渐成为耐药的主要原因。

•临床上T790M的检测受到限制,T790M究竟是原发还是继发产生尚无定论。

•采用高灵敏度方法检测TKI治疗前低拷贝数的T790M状况与TKI临床疗效之间的关系仍不清楚。

•采用高灵敏度的检测方法检测EGFR T790M。

•评价高灵敏度方法检测出的EGFR T790M状态与EGFR-TKI临床疗效的相关性。

•研究条件：中国台湾台中荣民总医院,国立台湾大学医学院附设医院。

•研究起止时间：2000年3月至2008年1月。

•研究方法：多中心回顾性临床研究。

•研究对象：107例接受外科手术切除但未接受EGFR-TKI治疗的非小细胞肺癌患者的标本;88份接受EGFR-TKI治疗的Ⅲ~Ⅳ期非小细胞肺癌标本。

•干预措施：分别用测序法、基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry,MALDI-TOF MS）法、新一代测序（next-generation sequencing,NGS）法检测EGFR基因突变状态。同时在接受EGFR-TKI治疗的非小细胞肺癌中,分析采用MALDI-TOF MS方法检测出的T790M状态与TKI临床疗效之间的关系。

•评价指标：百分率,无进展生存期（progression-free survival,PFS）。

三种不同方法检测的EGFR T 790M 结果见 表 1。

表1

表1

表1 三种检测方法检测T790M

表1 三种检测方法检测T790M

为了比较高灵敏度MALDI-TOF MS法检测的结果与测序法或NGS法是否一致,用κ值进行相关性分析,MALDI-TOF MS法和NGS法检测的T790M突变结果之间的相关性具有统计学意义（κ=0.663, P<0.001）,但MALDI-TOF MS法和测序法发现T790M突变结果之间的相关性无统计学意义（κ=0.176, P<0.140 5）。

在73例接受TKI治疗前的标本中,MALDI-TOF MS法发现56例具有EGFR活化突变（L858R、Del19）,其中23例合并有T790M突变,33例无T790M突变。各组的PFS和总生存期（overall survival,OS）结果见 图1、 图2和 表2。

图1

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	图1 各组的无进展生存率

图2

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	图2 各组的总生存率

表2

表2

表2 COX回归模型

表2 COX回归模型

非小细胞肺癌中T790M突变可能并不罕见。EGFR-TKI治疗前存在的T790M突变,与更短的PFS相关。

EGFR基因的20号外显子T790M突变被认为是NSCLC患者接受EGFR-TKI治疗后获得性耐药的主要原因之一。研究数据表明尽管有众多机制参与其中,但T790M突变约占TKI获得性耐药的50%^{[ 1]}。既往研究结果显示,治疗前EGFR基因T790M突变是一个偶发事件,因此对于治疗前T790M突变的临床意义仍有争论。本文献采用高灵敏性的检测方法,即基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱法（MALDI-TOF MS）对于治疗前和治疗后的NSCLC患者进行了检测,系统地分析了该方法的灵敏性、特异性及其与临床因素的相关性。研究结果显示T790M是NSCLC患者接受TKI治疗后PFS的独立预后不良因素。

本文献为回顾性研究,共选择了3个非小细胞肺癌患者群,在方法学上对比了直接测序法和MALDI-TOF MS法,并采用新一代测序技术（NGS）对检测结果进行验证。研究者认为MALDI-TOF MS法对比直接测序法,在检测EGFR基因T790M突变方面具有非常高的灵敏性。未接受过TKI治疗的患者中,T790M突变检出率分别为25.2%（MALDI-TOF MS法）和2.8%（直接测序法）;TKI治疗前患者的检出率分别为31.5%（MALDI-TOF MS法）和2.7%（直接测序法）;TKI治疗后患者的检出率分别为83.3%（MALDI-TOF MS法）和33.3%（直接测序法）。此外,本文献的亮点还在于采用MALDI-TOF MS法可以对T790M的突变量（突变丰度）进行分析,因此,该方法对于肿瘤组织较少的患者来说是一种好的选择,也为未来临床上根据T790M的突变量选择治疗方案提供了可能。

本文献的研究结果带给我们很多启示。采用MALDI-TOF MS法检测T790M显示NSCLC中de novo T790M突变可能并不是低概率事件,且突变阳性和阴性患者的PFS有差异,这说明基因突变的检测手段不同,直接影响对患者疗效和预后的评估。因此在临床应用中,应尽可能采用高灵敏度且标准化的检测方法,对患者进行深入的分层,才能制定更细致的个体化治疗方案。以往文献报道,采用MALDI-TOF MS法检测EGFR基因活性突变的敏感性为5%,在本文献中检测T790M的敏感性为0.4%~2.2%,提示我们,同一基因的不同突变类型（例如缺失、插入、置换等）是否需要采用不同的检测方法,以便达到更高的敏感性和特异性?本文献报道的T790M含量为0~31.1%不等,提示我们基因突变除了需要定性检测,是否还需要进行定量测定以确定突变的丰度问题,以及定量数据中如何界定cut-off值等。

本文献的研究结果带给我们更多思考。在既往文献报道中,检测T790M突变的方法包括基因扩增后直接测序法（DS）、突变富集PCR法、扩增阻碍突变系统（ARMS）法、蝎形探针扩增阻滞突变系统（scorpions ARMS）法、集落杂交法（CH）和NGS法等^{[ 2, 3]}。在众多方法中,DS法的敏感性最低,NGS的敏感性和特异性最高。本文中,相对于DS来说,MALDI-TOF MS是一种高灵敏度的检测方法,但相对于NGS来说,MALDI-TOF MS法检测的敏感性仅为64.7%（11/17）,特异性为95% （35/37）。仔细分析数据我们发现,在2例患者中发现直接测序法和 MALDI-TOF MS法检测结果不一致,似乎NGS的检测结果与直接测序法的结果更一致。因此还需要检测更多的临床标本来评估MALDI-TOF MS法的敏感性和特异性。本研究报道的所有T790M突变患者都伴有EGFR活性突变,虽然T790M的突变状态并不影响患者的OS和相对危险度,但同时存在EGFR基因L858R突变或19DEL及T790M突变患者的PFS劣于仅有L858R突变或19DEL患者,而优于无上述任何突变的患者,该结论与2011年发表的一项研究结论一致^{[ 4]}。但ERUTAC检测了123例标本中T790M突变情况并进行了与生存的相关性分析,结果显示接受厄洛替尼治疗的64例患者中,T790M突变患者（21例）的中位OS长于无T790M突变患者（26.8个月 vs. 13.0个月）。美国Oxnard等^{[ 5]} 学者的研究也显示T790M基因突变患者进展后生存期显著长于无突变患者（19个月vs. 12个月）。近来亦有研究报道de novo T790M突变的患者肿瘤进展缓慢、生存时间较长,因此T790M突变在预测病人预后方面所扮演的角色还有待考究。

由于该研究受回顾性研究所限,样本数相对较少且存在组间的不平衡性,因此还留下很多疑问。在本文献中,采用TKI治疗的EGFR野生型病人PFS最短,这与目前得到共识的EGFR野生型患者采用TKI治疗不能获益相一致。未来de novo T790M突变的患者该采用何种治疗措施,是单独使用EGFR-TKI、联合或序贯化疗、单独使用化疗?T790M突变量（丰度）差异是否与客观缓解率、PFS和OS相关?同一标本治疗前后T790M突变率变化如何?这些结果会对我们探讨T790M在耐药及预后中的作用更具有指导性意义。

未来我们需要更多的样本和多中心的检测来优化T790M的检测方法,开展更多的前瞻性研究以探讨T790M突变产生的原因以及评估T790M突变和突变量与耐药及预后之间的相关性,合理选择治疗方案。目前针对T790M突变的不可逆EGFR-TKI如Neratinib（HKI-272）、Afatinib（BIBW2992）、Dacomitinib（PF-0299804）等已经用于临床研究并具有较好的临床前景,如果我们能通过优化检测方法并进一步确定T790M导致耐药的“丰度”阈值,则对我们更加精确地选择治疗方案有重要意义。