研究一： Swanson SJ, Herndon JE 2nd, D'Amico TA, et al. Video-assisted thoracic surgery

lobectomy： Report of CALGB 39802—A prospective, multi-institution feasibility study[J]. J Clin Oncol, 2007,25（31）：4993-4997.

研究二：Swanson SJ, Meyers BF, Gunnarsson CL, et al. Video-assisted thoracoscopic lobectomy is less costly and morbid than open lobectomy： A retrospective multiinstitutional database analysis[J]. Ann Thorac Surg, 2012,93（4）：1027-1032.

研究一：1b; 研究二：2b。

电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery,VATS）自1992年开展以来,成为胸膜活检、楔形切除术、肺活检等多种胸外科手术的首选方式。多个国家和中心的临床实践及研究表明胸腔镜手术是微创可行的,该技术最大限度地减少创伤和优化患者的康复而不会影响手术效果。然而,胸腔镜下解剖肺叶切除术是有争议的,规范的胸腔镜肺叶切除术（video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy,VATSL）的定义包含一个真正的解剖肺叶切除术,包括解剖性血管、支气管结扎以及肺门淋巴结清扫术,并没有包含使用牵引器或肋骨切开手术等。由于担心采用微创手术治疗肺癌有可能悖于肿瘤学原则,并可能增加成本及手术并发症,以及缺乏统一的专门的胸腔镜外科医生的培训而使该技术临床开展缓慢。

在此背景下,美国癌症与白血病研究组B（CALGB 39802）前瞻性多中心的研究设计进一步阐明VATSL技术的可行性和安全性,特别是在早期的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）中采用VATSL,通过比较围手术期并发症发生率和围手术期死亡率（手术后30天之内）的发生率,进一步研究VATSL术在早期NSCLC中的应用。通过分析全国代表性的大型数据库中的VATSL的临床数据,比较VATSL与开放肺叶切除术的安全性和成本架构。

评价胸腔镜及VATSL+纵隔淋巴结清扫术是否安全可行?胸腔镜辅助下肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术相对于开胸手术是否在降低手术费用和手术并发症等方面具有优势?

•条件： CALGB 39802研究;选取Premier Perspective Database数据库中600家美国医院的3 961名肺叶切除术患者的数据信息。

•研究起止时间：CALGB 39802研究为1998-2001年;Premier Perspective Database数据库选取2007-2008年之间的数据。

•研究方法：CALGB 39802是多中心、前瞻性、Ⅲ期临床研究; Premier Perspective Database为多中心回顾性数据分析。

•研究对象和干预措施：CALGB 39802研究中,1998-2001年间共有128位诊断患有NSCLC且区域淋巴结<3 cm的病人前瞻性地施行了VATSL;研究二收集到2007-2008年3 961名肺叶切除术患者的数据信息,其中1 054名患者进行胸腔镜下肺叶切除术。对二元结果进行多变量回归逻辑分析,用普通最小二乘方回归模型来估计连续的结果。所有的模型都通过调整以适合病人和医院的特征,见 图1和 图2。

图1

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	图1 CALGB 39802研究入组患者处理流程

图2

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	图2 Premier Perspective Database数据选取流程

•评价指标：CALGB 39802主要指标为胸腔镜手术开展可行性和安全性。研究二分析肺叶切除术患者的手术时间、住院时间、围手术期并发症及手术相关费用等。

CALGB 39802研究的结果数据见 表1。Premier Perspective Database数据分析结果见 表2和 表3。

表1

表1

表1 CALGB 39802研究手术数据

表1 CALGB 39802研究手术数据

表2

表2

表2 肺叶切除术多变量回归分析结果

表2 肺叶切除术多变量回归分析结果

表3

表3

表3 不良反应多变量回归分析结果

表3 不良反应多变量回归分析结果

CALGB 39802是美国布里格姆妇女医院的 Swanson博士主持进行的一项多中心的前瞻性研究,其结论首次肯定了VATS的可行性、明确了VATS在早期肺癌治疗中的作用。该研究作为循证医学的证据价值很高,为今后VATS技术的发展奠定了基础,对后续的一系列关于VATS的研究具有里程碑式的意义。该研究严格规范了试验中VATS下肺叶切除术的操作流程并对所有参与试验的外科医生进行操作规范培训,因此显著减少了因手术操作不统一导致的统计结果的偏倚,同时观察记录了手术时间、住院时间、生存率和死亡率等指标,发现VATS与开胸手术效果类似。但该研究的局限性体现在：选择的是1998-2001年间的病人,距今时间较久,而VATS的技术和设备在不断更新,临床医生进行VATS的经验也越来越丰富,VATS应用的范围也越来越广,在VATS技术日新月异的今天,一定程度上降低了该研究对当前临床VATS肺叶切除术的临床指导意义。总而言之,该研究的试验设计符合循证医学的要求,所得结论可靠,但是本文提及,VATS手术的益处主要用生存质量来衡量,由于病人生存质量的结果需要长期随访获得,因此以后需要在这方面进行更深入的研究。

Swanson博士主持进行的另一项多中心回顾性研究,对CALGB 39802前瞻性研究进行了补充。结论是：VATS手术与开胸手术相比,住院时间、住院花费、不良反应率都更少。该研究的样本量较大,为3 961例,且该研究为多中心研究,显著降低了主观因素导致的偏倚。但该研究也存在一定的局限性：有些数据如肿瘤大小和淋巴结清扫站数在数据库中不能得到,可能对结果的准确性有一定影响。因此,我们今后需要做更多这方面的研究,来获取这些缺失的信息,从而保证结果的正确性。总之,该研究通过大样本多中心的回顾性研究,更加明确了VATS的益处,为VATS的进一步研究和应用奠定了基础。

我国VATS技术起步较晚,虽然进步很快,但同样存在一些缺点：国内VATS的手术方式不一,清扫淋巴结的范围也没有定论,对淋巴结取样是否可以达到与开胸手术同样的效果仍存在争论。我们国内VATS报道的例数很多,但是术后的随访失访率较高,有关VATS 与传统手术术后生存效果的比较仍有待多中心、长期、大宗、完整病例的观察和分析。

VATS 在胸外科手术中的优势己得到广泛认同,在治疗肺癌中的价值也逐渐得到肯定,随着胸腔镜器械的改进及手术技术的不断进步,相信其应用前景将会更加广阔。