Cattaneo SM, Park BJ, Wilton AS, et al. Use of video-assisted thoracic surgery for lobectomy in the elderly results in fewer complications[J]. Ann Thorac Surg, 2008, 85（1）：231-235.

3a。

肺癌是美国癌症相关性死亡的首要死因,约80%为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）,其中超过50%的患者诊断时年龄大于60岁, 30%至少70岁。而美国65岁以上老年人比例越来越高,提示老年肺癌患者只会越来越多。大宗病例分析提示切除范围和高龄是肺癌术后死亡的主要因素。因此,尽管亚肺叶切除（肺段或楔形切除）较标准肺叶切除的局部复发风险高3倍,老年患者更多采用亚肺叶切除而非肺叶或全肺切除。

电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery,VATS）切除肺叶,无需撑开肋骨,急性疼痛更轻,住院时间更短。而且,由于Ⅰ期NSCLC技术安全,能达到与开放手术相同的肿瘤根治目标,越来越多用于早期肺癌外科切除。有学者认为,VATS技术比开胸手术（thoracotomy,THOR）的术后并发症更低,尤其对高龄或高风险人群。然而,VATS技术用于高龄或高风险人群降低术后并发症（发生率和类型）的相关文献较少。

评估VATS肺叶切除用于老年临床Ⅰ期NSCLC患者在降低并发症方面是否优于THOR。

•研究条件：美国纽约斯隆凯特琳纪念癌症中心单中心资料。

•研究时间：2002年5月至2005年12月。

•研究方法：回顾性配对病例对照研究。

•研究对象：164例≥70岁老年Ⅰ期NSCLC行肺叶切除术的患者。排除标准：探查、楔形切除或肺段切除,双肺叶、全肺切除、合并胸壁切除或大血管切除。术前接受新辅助化疗、放疗或放化疗。

•干预措施：常规麻醉诱导和维持方案,双腔气管插管单肺通气,术中限制性输液,术后持续硬膜外或静脉给予止痛药。VATS或THOR肺叶切除术加同侧纵隔系统性淋巴清扫。VATS组完全腔镜下操作,不撑开肋骨,1个腔镜口,3个操作孔,最大操作孔径3~4 cm,行解剖式肺叶切除及肺门、纵隔淋巴清扫术;THOR组行胸后外侧切口,切断背阔肌和前锯肌。VATS中转开胸归入THOR组。术后当晚于麻醉后复苏室监护,术后一天转胸外科病房。

•评价指标：围手术期结局。围手术期并发症根据美国国家癌症研究所不良事件共同术语标准（3.0版本）分级。

333例（245例THOR,88例VATS）70岁及以上临床Ⅰ期NSCLC患者接受肺叶切除,根据年龄、性别、伴随疾病和术前临床分期配对,最终每组82例入组,患者的基线情况见 表1。其中3例先行VATS,因术中出血中转开胸。

表1

表1

表1 患者基线资料

表1 患者基线资料

VATS组并发症发生率显著低于THOR组（28% vs. 45%, P<0.04）,中位住院时间缩短[5天（2~20天） vs. 6天（2~27天）, P<0.001]。总并发症发生率VATS组 vs. THOR组28% （23/82） vs. 48% （37/82）。VATS组无围手术期死亡,THOR组住院期间围手术期死亡率3.6%（3/82）,3例均为急性肺功能障碍。进一步分析并发症的数量和分级发现,两组大多数发生≤2个并发症,VATS组未发现 >2个以上并发症, THOR组6个病人（7%）有≥3个并发症。同样,两组大多数为1级或2级并发症,VATS组未发现≥2级并发症,THOR组≥3级并发症7%,见 表2。并发症的类型主要是心（心律失常）、肺并发症。THOR组术后肺部并发症更高,术后心房颤动发生率两组无差异,见 表3。

表2

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表2 并发症严重程度分级

表2 并发症严重程度分级

表3

表3

表3 并发症类型

表3 并发症类型

VATS肺叶切除术应用于老年Ⅰ期NSCLC患者比THOR手术住院时间更短,并发症更少,并发症严重程度更低。

伴随着老龄化社会、肺癌发病率跃居新发癌症首位以及越来越多早期肺癌的发现^{[ 1]},胸外科诊室将会越来越多出现这样的临床场景：84岁老年男性,临床考虑Ⅰ期NSCLC,总体健康状况良好,没有明显心肺疾病,肺叶切除加肺门纵隔淋巴清扫有治愈可能,但手术有风险。医生、患者和家属必然会担忧：患者能否从手术当中获益?技术是否可行?风险是否可控?从长期来看,这样的获益与风险可能抵不上非手术治疗更能延长患者生存和生活质量的保持。在西方发达国家,这样的临床场景衍生的困惑越来越多,国内大中城市业已呈现类似趋势。Park教授等关于VATS肺叶切除用于老年Ⅰ期NSCLC患者的报道已经有一段时间,回头来看,该文仍可圈可点,似乎能较好地回答这样的临床问题。

早期肺癌全腔镜肺叶切除是近年肺癌外科最活跃的领域之一。该概念最早于1992年Lewis提出,当时实际为非解剖式肺叶切除,即“砍树头”（simultaneous stapling）式肺叶切除。经过20余年的发展,腔镜肺叶切除技术不断成熟优化。Mckenna等报道了迄今为止最大的一组腔镜肺叶切除患者,1 100例仅7例中转开胸,围手术期死亡率0.8%^{[ 2]}。2007年, Swanson等以一项前瞻性、多中心CALGB 39802研究首次确认了全腔镜肺叶切除技术安全、可行,在局部复发和生存率两个次要研究终点指标上,VATS不劣于THOR。研究进一步确认全腔镜肺叶切除的定义：不撑开肋骨,这也是术后疼痛和功能限制的根源;解剖式肺叶切除加肺门、纵隔淋巴清扫术;以及完全腔镜下操作。值得说明的是,CALGB 39802研究中超过1/3为70岁以上老年患者^{[ 3]}。Sagawa等的前瞻性研究亦进一步证实,VATS下肺门、纵隔淋巴清扫比开放手术更加有效。VATS解剖式肺叶切除的微创优势、不劣于开放手术的根治优势逐渐得到业内的认可。VATS肺叶切除减轻术后急性疼痛,减少止痛药的使用总量,早期拔除胸管,进一步缩短住院时间。VATS胸壁创伤减少,肺组织和肺门结构的直接操作减少,炎症反应的降低进一步降低肺部并发症,最终降低整体并发症发生率,使得患者更快恢复到术前基线功能状态,减少对辅助化疗的干扰,保证远期更好的生活质量。

VATS创伤减少的优势能否最终转化为生存的获益?2008年Whitson等的系统回顾包含6 300例VATS与THOR治疗早期肺癌的资料,VATS组术后并发症发生率、术后引流时间、住院时间显著优于THOR组,远期生存率高,特别是4年生存率绝对值提高17%^{[ 4]}。2009年,Yan等荟萃分析了21项VATS与THOR治疗早期肺癌的研究显示：经5年随访,VATS局部复发率较THOR无明显升高,但远期转移率明显降低,远期生存明显优于THOR^{[ 5]}。需要特别注意的是,这些VATS组内还包括了相当一部分早期使用腔镜技术不尽娴熟的患者。为什么VATS创伤减少的优势可能最终转化为生存的获益?有专家提出,VATS可能通过增强免疫调理最终提高总体生存,当然,还有待进一步前瞻性研究的验证。另外,VATS的放大成像系统使得术者更加精准地使用手术操作器械进行精准解剖,术中出血少,减少出血对机体的创伤,也进一步减少可能的输血对机体的影响。特别值得说明的是,VATS组通过整体创伤的减少,提高后续治疗的依从性,进一步提高综合治疗效果,即有专家提出的肺癌综合治疗混合疗效的概念。

正是基于VATS技术的微创优势、不劣于开放手术的根治优势,甚至长期生存可能获益,VATS手术适应证不断拓展,一些相对禁忌证逐渐进入适应证范围。其中高龄、低肺功能等传统开胸手术禁忌的患者得到手术机会。

一般认为,肺叶切除围手术期并发症发生率和死亡率随年龄增长而增加。Ginsberg等观察到2 200例肺叶切除患者,30天围手术期死亡率,超过70岁的肺癌患者7.1%,低于60岁者仅1.3%。Damhuis和Schutte等报道1 577例肺癌患者的情况,年龄和切除范围是手术风险的主要影响因子,超过70岁者死亡率4.0%,小于60岁者仅1.4% 。近期,Scott 等使用基于倾向指数匹配法评估THOR与VATS围手术期结局差别,亚组分析结果显示,≥70岁者肺部并发症发生几率,THOR组与VATS组比较,32% vs. 10%,支持该文Park的结果^{[ 6]}。因此,是否可以这样理解,高龄患者群体肺叶切除较低龄患者群体围手术期并发症更高是不争的事实,问题是,VATS的诸多优势能在多大程度上“抵消”高龄的风险?或者说,VATS能够使得高龄肺癌患者的哪一群体最终获益?

然而,必须说明两点：（1）自然年龄并非肺癌切除围手术期并发症和死亡的绝对风险因素。（2）老年患者肺癌切除的结局依赖其PS状态和合并症的情况^{[ 7]}。大量的文献证实,严格筛选的老年患者,PS评分较好,合并症少,围手术期结局与低龄患者相似。一项NSCLC肺叶切除巢式病例对照研究报道≥70岁与<70岁未见差别。换句话说,严格筛选合适的能够从手术当中获益的老年患者对于优化结局至关重要,但同时,仍然会有这样的疑问：更大范围的老年肺癌患者是否会从手术当中获益^{[ 8]}?因此,ACCP指南清晰推荐,患者选择应该个体化,早期肺癌手术不应该设置绝对的年龄限制（cut-off值）,要充分考虑合并症、PS评分以及患者意愿等等^{[ 9]}。

该文可圈可点的地方是,提出了VATS技术用于老年Ⅰ期NSCLC是否安全可行的临床实际问题,这也将是我们现在和未来很长一段时间的现实问题。另外,根据国立癌症研究所不良事件共同术语标准评估围手术期并发症,包括并发症的多少和分级,更加一致和连贯。

本研究的缺陷：尽管两组配对匹配良好,但仍为回顾性研究,证据级别较低。VATS肺叶切除用于老年Ⅰ期NSCLC患者比THOR手术住院时间更短、并发症更少、并发症严重程度更低,未能提出相关机制。研究发现,各种炎症介质和细胞因子,如C反应蛋白、白细胞介素6、多核弹性蛋白酶在VATS组较THOR组减少可能能解释并发症发生率的降低。另外,本研究未涉及长期生存、生活质量等评估。这些问题的回答,均有待于VATS肺叶切除用于老年Ⅰ期NSCLC患者的前瞻性、多中心随机对照研究进一步证实。