本文收集的117个病例基本资料在前期文献中已有报道^{[ 10]},均为在上海交通大学附属第一人民医院进行手术的RRD患者。入组标准为：至少有1只眼为新诊断的RRD,无白内障、青光眼、虹膜炎、角膜病、增生性糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑变性等严重眼病,无残疾,无精神性疾病的中国人。所有入组病人均签署了知情同意书。本试验严格遵守赫尔辛基宣言,并且获得了上海交通大学附属第一人民医院伦理委员会的批准。对患者术前收集的基线资料包括：年龄、性别、受教育程度、全身疾病的情况（有无心血管病、糖尿病、神经系统疾病、肿瘤等）、发病到手术的时间、双眼最佳矫正视力（Snellen视力）、增生性玻璃体视网膜病变的分级、视网膜脱离的范围以及脱离是否累及黄斑。

对患者施行的手术方式分为两种：（1）巩膜扣带手术：冷凝、硅胶环扎加压,必要时行眼外引流视网膜下液。（2）玻璃体手术：玻璃体切除、膜切除、眼内引流视网膜下液、眼内光凝、硅油或气体填充,或联合巩膜扣带手术。

术后对所有患者随访1年进行数据采集,包括术中和术后的并发症、视网膜复位的情况、随后的手术情况、双眼最佳矫正的Snellen视力和用时间权衡法（time trade-off,TTO）获得的效用值。如果患者在术后1年内,任意一只眼接受了视觉复明手术（如白内障手术）,因其会对生存质量评估结果造成影响,则被排除试验。

效用值分别在术前和术后1年这两个时间点,运用时间权衡法采集^{[ 11]}：首先询问患者预期的寿命是多少,然后询问患者在预期的寿命年限内,愿意用多少年的寿命来换取拥有双眼完好视力的健康状态。将后者的值除以前者,再用1减去该比值,便得到患者的效用值。例如：一个60岁的RRD患者,预计还有20年的期望寿命,并且愿意用这20年中的5年来获得双眼完好视力的健康状态,那么其效用值便为1-5/20=0.75。效用值的范围可从1（拥有双眼完好视力的健康状态）到0（死亡状态）变化。

采用自制的调查表收集患者首诊眼与手术相关的检查、药物和手术费用,费用符合上海市医疗保险统一收费标准。同时考虑到如果对侧眼视网膜亦有脱离并进行了手术治疗,其在入院后的手术费、药费、治疗费和住院费也被收集。以上数据均由一名熟练的调查员采集,没有能力或者不愿意参加调查的患者都被排除试验。

根据所选术式不同将总体手术治疗组分为巩膜扣带手术组和玻璃体手术组。分别对总体手术治疗组、巩膜扣带手术组和玻璃体手术组进行成本效用分析。根据文献资料,RRD术后,患者的视力及其相关生存质量在术后1年基本稳定^{[ 8]}。因此,各治疗组的效用值为术后1年所采集的效用值数据,并且假设患者维持术后的生存质量直至期望寿命,即效用值不变。假设对照组患者没有进行任何干预,即为空白干预对照,其效用值为术前采集的效用值数据,并且患者维持该效用值直至其期望寿命。从患者术后1年算起,利用全国第五次人口普查上海市人均期望寿命（78.77岁）^{[ 12]},采用3%贴现率计算QALY。由于收集的成本资料为随访1年期间所产生,因此不对其进行贴现。假设空白干预组的患者不产生任何费用。通过获得的QALY和成本数据,计算由于手术治疗（与空白干预对照）每额外获得1个QALY需要增加的成本。

由于成本数据常为右偏态分布,加上增量成本效果比（incremental cost-effectiveness ratio,ICER）的误差估计不能用传统的参数或非参数法进行统计学分析^{[ 13, 14]}。因此,本文采用非参数Bootstrap法^{[ 13, 15]},利用Microsoft Excel 2007软件对样本进行1 000次有放回的随机抽样,分别计算平均增量成本和平均增量QALY,用两者相除得到ICER,即每额外获得1个QALY需要增加的成本。并在Bootstrap抽样后,用百分位数法（2.5%~97.5%）计算增量成本,增量QALY及ICER的95%可信区间（confidence interval,CI）^{[ 16]}。

通过成本效果平面图（cost-effectiveness plan）展示用Bootstrap法得到的1 000对增量成本-质量调整生命年。水平轴代表手术干预（与空白对照相比）增加的QALY,纵轴代表手术干预增加的成本。同时为了进一步估计增量成本和所获得QALY的不确定性,运用成本效果可接受曲线（cost-effectiveness acceptability curve,CEAC）来呈现在不同意愿支付的数额下,手术干预相比空白对照具有成本效果的概率^{[ 17]}。

为了使结果更具有可靠性,对主要参数进行单因素敏感性分析。首先,考虑到双眼手术会对结果分析造成影响,故将所有施行双眼手术的患者排除,仅分析单眼施行RRD手术患者的成本效果。其次,运用2005年和2010年上海市平均期望寿命代替基线分析中第五次人口普查的数据,分别计算调整后的成本效果^{[ 18]}。另外,对成本结果进行上下10%的调整和变化贴现率（0%和5%）分别计算ICER。

总共117名患者接受了手术治疗,其中巩膜扣带手术组68人,玻璃体手术组49人。

总体手术治疗比空白干预多获得的QALY为1.24;巩膜扣带手术组相比空白干预多获得的QALY为1.28;玻璃体手术组相比空白干预多获得的QALY为0.89。总体手术治疗的平均总费用（从首诊到术后随访1年间产生的直接医疗费用）为8 471元;巩膜扣带手术组的平均总费用为6 263元;玻璃体手术组的平均总费用为15 257元。根据平均成本和平均获得的QALY计算求得ICER：总体手术治疗的ICER为6 819元/QALY,即每额外获得1个QALY所需要多花费的成本为6 819元;巩膜扣带手术组为4 892元/QALY;玻璃体手术组为17 134元/QALY,见 表1。

表1

表1

表1 RRD手术治疗的成本效用基线分析*（n=117）

表1 RRD手术治疗的成本效用基线分析*（n=117）

图1A为总体手术治疗与空白干预相比的成本效果平面图,结果显示所有点都落在坐标轴的右上象限,表示手术治疗比空白干预获得更多的QALY,同时也需要支付更多的成本。巩膜扣带手术组的成本效果平面图中,同样所有点都落在右上象限（ 图1B）;而玻璃体手术组的成本效果平面图中,有少部分点落在左上象限,表示少数玻璃体手术与空白干预相比花费更多的钱,却损失了QALY,不具有成本效果（ 图1C）。

图1

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	图1 RRD手术治疗成本效果图

图2为RRD手术治疗的成本效果可接受曲线,显示在不同意愿支付的数额下,手术干预（与空白干预相比）具有成本效果的概率的大小,可见当意愿支付在10 000元时,总体手术干预具有成本效果的概率已大于90%。巩膜扣带手术组则当意愿支付在7 000元时,具有成本效果的概率大于90%;玻璃体手术组当意愿支付在39 000元时,具有成本效果的概率大于90%。

图2

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	图2 手术治疗的成本效果可接受曲线（CEAC）

图2RRD

表2为单因素敏感性分析的结果, 增量成本效果比值变化从3 259元/QALY到17 773元/QALY。排除双眼手术患者,得到的ICER为8 650元/QALY, 高于基线分析结果。改变患者的平均期望寿命以及对成本进行上下调整对于成本效果比的结果影响不明显,但是采用5%的贴现相比不贴现的情况,成本效果比值增高明显。

表2

表2

表2 RRD手术治疗具有成本效果的敏感性分析

表2 RRD手术治疗具有成本效果的敏感性分析

成本效用分析是卫生经济学评价常用的方法之一,通过收集某种干预措施产生的成本和获得的QALY,并计算其比值即每获得一个QALY的成本来对该干预措施进行评价^{[ 19]}。这种方法不仅考虑了干预措施对生存年的影响,也考虑了对患者生存质量的影响,因此被广泛运用于眼病的经济学评价中^{[ 20]}。通过成本效用分析还能将所研究的干预措施与其他眼病或其他种类疾病的干预措施相比较,为决策者提供有效的信息。

通过分析发现,对RRD的患者进行手术治疗,可使患者平均多获得1.24个QALY,说明视网膜脱离手术可以提高RRD患者的生存质量。生存质量效用值的引出方法一般有等级标度法（rating scale）、标准博弈法（standard gambling,SG）、TTO以及量表评价法。在眼科经济学评价中普遍认为生存质量应与较好眼的最佳矫正视力成正相关^{[ 21, 22]}。多项研究表明用TTO法引出的效用值与较好眼最佳矫正视力的相关性优于SG法^{[ 11, 21]};同时,与眼科专用量表评价法相比,TTO法得到的效用更具有普适价值,使得眼科领域中得到的成本效用结果能够与其他卫生领域的成本效用分析结果相比较。另外,我们的前期研究结果也表明,TTO法得到的效用值与较好眼的最佳矫正视力呈正相关,并且根据较好眼的最佳矫正视力分组所对应的效用值结果与国外报道的效用值大小相似^{[ 10]}。因此,在本研究中,通过TTO法引出效用值能够较好地反应视网膜脱离手术前后生存质量变化的情况,并且为随后的成本效用分析做了良好的铺垫。

根据增量成本和增量QALY,计算求得每额外获得1个QALY需要多花费成本6 819元。据国家统计局报道,上海市居民人均年收入为20 688元（2006年数据）^{[ 23]},对于上海市普通居民而言,这应是一笔能够承担的费用,因此手术治疗具有较好的卫生经济学效益。另外, 由于我们的研究对象接受的是上海市医疗保险统一定价的收费,因此卫生评价的结果在上海地区甚至江浙一带都具有代表性。此外,搜索PubMed,EMBASE和中国生物医学文献数据库后发现,我们的研究是第一次对RRD患者手术治疗进行成本效用分析。同时,通过对巩膜扣带手术和玻璃体手术分别进行成本效用分析,为RRD的手术治疗提供了更多有效信息。

我们得到玻璃体手术组的成本效果比为17 134元/QALY,95%CI为8 824~73 110元/QALY,和国外Brown等报道的相比,成本效果比更低,更具有成本效用^{[ 9]}。我们得到玻璃体手术治疗获得的平均QALY为0.89,高于国外数据（0.154~0.238）,这可能因为： （1）我们的患者平均期望寿命长度为22年,由于从手术后1年起算,因此计算为21年,长于Brown等报导的人群平均期望寿命长度18年,这会造成较高的QALY。（2）我们的研究直接利用TTO从受试者中引出效用值,而Brown等则是通过患者较好眼的视力水平对照其相应的TTO效用值而得到的^{[ 21]},方法上的差异会导致所得到的效用值不同^{[ 24]}。（3）我们所获得的效用值普遍高于国外的文献报道,可能因为文化和种族的差异导致,这与一些亚洲国家报导的文献相符^{[ 25, 26]}。（4）研究对象标准的不同也是导致效用值不同的可能原因,Brown等纳入的对象为严重的增生性玻璃体视网膜病变患者,分级为C3~D3,而我们并未对纳入者的增生性玻璃体视网膜病变分级进行限制。成本的差异可能与由于数据获得方法的不同有关：我们直接对病人采集成本数据进行分析,而Brown等则参考国家公布的医疗数据来计算医疗成本;同时,货币的差异、物价和经济水平的差异也可能是造成成本差异的原因。

通过成本效用分析得到,对RRD患者施行巩膜扣带手术,每额外获得1个QALY需要多花的成本为4 892元;施行玻璃体手术的患者,每额外获得1个QALY需要多花的成本为17 134元。可见,巩膜扣带手术比玻璃体手术更具有成本效用。虽然临床上两者所适用的患者并不相同,但是对于部分既可施行巩膜扣带手术也可施行玻璃手术的患者,临床医师选择巩膜扣带手术可以降低成本,减少患者的疾病负担。

我们的研究也存在一些问题,例如样本量不够大和缺乏真实的对照组病人,而后者不符合伦理委员会的要求,因为视网膜脱离如果不给予治疗的话,则会导致患者失明的严重后果。我们假设空白干预的患者不产生任何费用,效用值为术前效用值,并在期望寿命年限中保持不变,而在现实中空白干预的患者也会产生一些诊断相关的费用,同时由于不进行治疗,其视力及其相关生存质量会进一步降低,使得获得的QALY减少,从而影响成本效用分析的结果。另外,有研究报道在首诊眼视网膜脱离后1年,对侧眼视网膜脱离的患病率为3.5%~5.82%;4年后则上升至9%~10%^{[ 1]}。在敏感性分析中,我们得到去除双眼手术的患者,将会提高成本效果比值,使得每获得1个QALY需要花费更多成本,相反,如果增加双眼手术的患者,则成本效果比下降,这与Brown等报道的结果相符^{[ 9]}。由于我们的随访时间为1年,1年后如果更多的患者对侧眼也发生视网膜脱离,那么成本效果的分析结果则被低估。