Pigneux A, Harousseau JL, Witz F, et al.Addition of Lomustine to Idarubicin and Cytarabine improves the outcome of elderly patients with De Novo acute myeloid leukemia： A report from the GOELAMS[J]. J Clin Oncol, 2010,28（18）：3028-3034.

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急性髓性白血病（acute myeloid leukemia,AML）在老年人群中发病率高,而疗效较年轻患者差,传统的蒽环类联合阿糖胞苷（Cytarabine,Ara-C）

治疗的完全缓解率（complete response,CR）仅为50%~60%,复发率高达80%,3年的总生存率（overall survival,OS）低于20%。疗效不满意的原因可能与老年患者细胞遗传学不良核型、多药耐药糖蛋白高表达或由骨髓异常增生综合征转化比例高有关,并且老年患者难以接受高剂量的化疗或造血干细胞移植。洛莫司汀是一种老的烷化剂类药物,一项单臂的研究显示洛莫司汀可提高老年患者的CR并改善OS。另一项BGMT-95研究也随机对照了IA[去甲氧柔红霉素（Idarubicin,IDA）+Ara-C]方案和IA联合洛莫司汀（IAL）方案的疗效,IAL组的CR和中位OS均高于IA组,但差异无统计学意义。

回顾性分析三项老年AML研究的结果,评价影响CR和OS的预后因素。

•回顾性分析三项研究：BGMT-95、GOELAMS-S4、LAMSA-2002。

•研究时间：三项研究的进行时间分别为1995-2001年、1996-2000年、2002-2005年。

•研究对象：诊断明确的老年（年龄≥60岁）原发性AML患者（急性早幼粒细胞白血病除外）,心肺及肝肾功能正常,未曾接受化疗。

•评价指标：CR、OS、无事件生存率（event-free survival,EFS）、无病生存率（disease-free survival,DFS）以及影响疗效的因素。

•干预措施：

（1）诱导化疗：患者接受传统的IA或IAL方案。IA具体方案为：IDA 8 mg/m²,静滴,d1~d5;Ara-C 100 mg/m²,静滴,d1~d7。IAL方案为IA方案基础上第一天加用洛莫司汀200 mg/m²口服。在BGMT-95和GOELAMS-SA4研究中,如诱导1个疗程后未达CR者,可重复一次诱导化疗方案。

（2）巩固化疗：GOELAMS-SA4研究中CR患者接受1个疗程的中剂量Ara-C化疗（500 mg/m²,静滴bid,d1~d4）;BGMT-95研究中CR患者随机分组,部分患者接受1个疗程的中剂量Ara-C化疗,另一部分患者直接进入维持化疗;LAMSA-2002研究中所有CR患者均直接进入维持化疗。

（3）维持化疗：所有进入维持化疗的患者接受低剂量Ara-C、MTX联合巯基嘌呤治疗。LAMSA-2002研究中部分患者同时接受诺乙雄龙每天10~20 mg的治疗。GOELAMS-SA4研究中维持化疗3个疗程,另两个研究维持化疗6个疗程。

共入组病例数847例,其中339例接受IA诱导方案,508例接受IAL方案。两组病例除IAL组患者中位年龄偏大（70岁vs. 68岁）外其余基本特征相近,包括性别比例、白细胞数、FAB分型、体力状态评分、细胞遗传学等。两组疗效比较及影响疗效和生存的因素见 表1和 表2。

表1

表1

表1 两组疗效比较

表1 两组疗效比较

表2

表2

表2 影响缓解率和生存的多因素分析

表2 影响缓解率和生存的多因素分析

传统的诱导方案中加入洛莫司汀可以提高老年原发AML患者的CR并改善生存。

过去几十年间,在60~65岁及以上年龄段AML患者治疗方面鲜有改善。该年龄段患者群由于出现提示预后不良核型的概率更高,且更可能出现耐药的基因型（如MDR1）,因此治疗效果远比年轻患者差。而制约针对老年AML患者治疗进展的一个原因,是缺乏除密集化疗外的其他替代治疗手段。

本文回顾性分析了一个较新的诱导方案,即传统IA方案+洛莫司汀（Lomustine）,针对老年初发AML治疗的效果比较。结果发现IA方案+洛莫司汀（文献中为ICL方案）,较单纯IA方案,有着更高的CR。同时接受IAL方案的患者有着更长时间的中位OS以及EFS。值得一提的是,从患者化疗相关死亡率看,IAL方案在带来治疗收益的情况下,并没有带来过多的治疗相关风险,仅仅使得患者住院天数略有增加。因此,本文认为,洛莫司汀联合IA方案可以提高老年初发AML的诱导缓解率,同时有较好的临床前景。

从患者收集角度而言,本文为了增强数据的可信度,类似以荟萃分析的方法整合了三个大型临床试验的数据,总的入组病人数量达到847例。三个临床试验无论从时间、选择患者的条件还是治疗方案而言都较为统一,且各组间具有一定的可比性。而作者也运用了恰当的统计学方法,将洛莫司汀联合IA方案的临床价值展现出来。因此,本文的结果可靠,具有一定的临床价值。

就进一步可改进之处而言,多中心前瞻性研究将得到更为让人信服的试验结果。由于荟萃分析是回顾性地对设计不尽相同的多项试验进行综合分析,这就涉及到原始资料的优劣问题,如入选试验规模过小或事件数量过少,过多采用非随机试验,过多入选提前终止的试验,选择的临床终点不当等等,即使采用了质量评分,但仍难以完全避免不公正的权重存在,而使分析结论失真。同时因为有发表偏倚、出版偏倚,所以荟萃分析并不能完全代替大规模随机对照试验。

从临床价值而言,本文对于老年患者的治疗提供了新的治疗思路。如一些传统药物加入治疗方案是否可带来治疗的收益,或者新药物的加入是否可以减低化疗药物的传统剂量而达到相同的疗效等。进一步我们可以设计洛莫司汀+减低剂量的IA方案对比标准剂量的IA方案在标危或低危组患者的疗效对比,以期用更小的代价达到类似的治疗效果。这些都是本文对我们的启发和指导,也有一定的研究价值和社会及经济价值。

综上所述,本文提出了新的联合治疗老年初发AML的化疗方案,一定程度上提高了治疗疗效,同时新化疗方案也有较好的耐受性和可接受的毒副反应。实践中可在高危组病人中谨慎验证临床有效性,并进一步完善研究方案,设计出更合理的临床试验,为老年AML患者提供更多的治疗选择。