Ziogas DC, Voulgarelis M, Zintzaras E. A network meta-analysis of randomized controlled trials of induction treatments in acute myeloid leukemia in the elderly[J]. Clin Ther, 2011,33（3）：254-279.

杜欣主任长期工作在血液病临床第一线,在对各类血液肿瘤的诊治方面积累了较丰富的经验,专治各类白血病,MDS和淋巴瘤骨髓瘤等血液肿瘤,并为患者制定个体化治疗方案。

1b。

老年急性髓性白血病（acute myeloid leukemia,AML）患者在临床和生物学方面存在异质性,最佳诱导治疗方案的疗效难以通过直接比较得出。

通过网络荟萃分析建立治疗老年AML相对有效的诱导治疗方案。

•研究方法：Meta分析。

•检索方法：在PubMed、EMBASE 及Cochrane图书馆的随机对照试验登记中心搜索符合纳入标准的文献,检索时限为1976年至2010年9月30日。

•入选标准：随机对照试验文献,研究内容为比较老年（≥60岁）AML中各种诱导治疗方案的疗效。

•评价方法：直接比较和间接比较。

•干预措施：各种诱导治疗方案。

•评价指标：预后参数（年龄、状态评分、不良的细胞遗传学、先前的恶性肿瘤）,AML治疗的结局指标（中位无病生存时间、总生存时间、完全缓解率、诱导死亡）和骨髓毒性参数[粒细胞恢复（1.0×10⁹/L）中位时间、血小板恢复（100×10⁹/L）时间、住院时间]。

65篇（共15 110名患者）不同诱导方案治疗老年AML的随机对照研究文献入选。只有14项研究的数据显示完全缓解率有明显差异。患者的中位年龄为68岁,18.0%为继发性AML,21.1%状态评分差,26.7%显示有不良的细胞遗传学,最终有49.3%达到完全缓解。在治疗组中,诱导毒性作用没有明显差异。通过网络Meta分析认为,与最常用的标准治疗方案（柔红霉素30~60 mg/m²连用3天+阿糖胞苷100 mg/m²连用7~10天）相比,给予全反式维甲酸或洛莫司汀联合去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷的方案有较高的完全缓解率,比值比分别为1.93（95%可信区间1.06~3.49）和1.76（95%可信区间1.08~2.88）,不接受治疗、氯法拉滨、柔红霉素+托泊替康及两个吉妥单抗的方案显示较低的完全缓解率,比值比分别为0.01 （95%可信区间0.001~0.19）、0.15（95%可信区间0.04~0.58）、0.03（95%可信区间0.002~0.64）、 0.06（95%可信区间0.01~0.51）和 0.05（95%可信区间0.01~ 0.32）。尽管各种治疗方案的中位生存时间没有明显差异,但中位生存时间在这30年中有显著的提高。

与参照诱导方案比较,在敏感的老年AML病人中加用全反式维甲酸或洛莫司汀可提高疗效,但大多数方案的疗效相似、部分更差。

老年AML患者,由于诊断时多伴有不良染色体核型、多药耐药和前期骨髓衰竭等生物特性,以及身体虚弱不能耐受标准剂量或强烈化疗,治疗效果普遍不能令人满意,3~5年总生存率约为25%。尽管如此,诱导治疗获得完全缓解仍然是延长生存的必要前提。年轻AML患者的诱导治疗可获得60%~80%的完全缓解率,老年患者则只能获得40%~50%的完全缓解率,>70岁老年患者的治疗相关死亡率明显升高。临床医生常常要在患者诱导治疗的死亡风险与完全缓解获益的天平中徘徊,做出标准3+7方案、强烈的双诱导方案、减低强度诱导方案还是姑息治疗的抉择。

希腊Ziogas、Voulgarelis和美国Zintzaras,对近40年来有关老年AML（非急性早幼粒细胞白血病）诱导治疗的65项随机对照研究、15 110例患者（中位年龄68岁）,就41种不同的诱导方案与标准DNR+阿糖胞苷（3+7）方案的诱导效果、总生存时间、无病生存时间、诱导毒性反应等指标进行网络荟萃分析,结果显示：去甲氧柔红霉素（IDA）+阿糖胞苷+全反式维甲酸或去甲氧柔红霉素（IDA）+阿糖胞苷+ 洛莫司汀（Lomustine）诱导方案较标准DNR+阿糖胞苷（3+7）方案可获得更高的完全缓解率,比值比分别为1.93（95%可信区间1.06~3.49）和1.76（95%可信区间1.08~2.88）;而不接受治疗、氯法拉滨、柔红霉素+拓扑替康或抗CD33单抗单药治疗的诱导完全缓解率明显低于标准DNR+阿糖胞苷（3+7）方案,比值比分别为0.01 （95%可信区间0.001~ 0.19）、0.15（95%可信区间0.04~0.58）、0.03（95%可信区间0.002~0.64）、0.06（95%可信区间0.01~0.51）和 0.05（95%可信区间0.01~0.32）;不同的治疗方案对总生存时间、无病生存时间和诱导毒性的影响差异没有统计学意义。

最近十年,随机对照研究的网络荟萃分析作为配对荟萃分析延伸而被引进,通过对直接证据和间接证据的整合,可对2种以上不同治疗方案进行分析,不同临床研究中的治疗方案进行统计学的间接比较,而不是简单地总结试验评价相同的配对研究。网络荟萃分析的有效性是基于在不同类型直接治疗比较中,没有不平衡分布法则的基本假设,与证据网络结构无关。也就是说,类似的研究人群、类似的研究设计提高了网络荟萃分析的有效性。但网络荟萃分析扩大了病例数并整合了不同的研究,难以达到研究群体与研究设计的一致性,也就是说异质性大,可信度不高。

本文存在的缺陷：①文献选取年限跨度大,从1976年至2010年,近30多年;②地区代表性,以欧美地区为主,亚洲仅选取日本5篇文献;③各项研究的病例数差别也很大,5例到上千例不等;④随机对照研究本身固有的病例偏差;⑤文献数据不完整等。

因此,我们面临网络荟萃分析文献的结论时要谨慎,要考虑到异质性对结论的影响。我们可以应用网络荟萃分析筛选出具有统计学意义的结果,再通过随机对照研究进行验证,从而获得高级别的循证医学依据。