Morita Y, Kanamaru A, Miyazaki Y, et al.Comparative analysis of remission induction therapy for high-risk MDS and AML progressed from MDS in the MDS200 study of Japan Adult Leukemia Study Group [J]. Int J Hematol, 2010, 91（1）：97-103.

2b。

骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome,MDS）是一类起源于造血干细胞的克隆性疾病,特点是髓系细胞发育异常,表现为无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭及高风险向急性白血病转化。异基因造血干细胞移植是目前治疗MDS及急性髓细胞性白血病（acute myelocytic leukemia,AML）最有效的手段,但由于MDS患者年龄偏大、有时难以找到合适供者、移植前预处理方案存在争议、移植时机尚不明确等原因,对于高危MDS及由MDS进展的AML患者诱导缓解化疗具有十分重要的作用。

小剂量诱导联合化疗用于MDS患者的治疗在临床上已使用近20年,常使用的药物包括阿糖胞苷（Cytarabine,Ara-C）、阿柔比星（Aclarubicin,ACR）、左旋苯丙氨酸氮芥、VP16等,它们可以降低肿瘤细胞数、改善血细胞下降、诱导部分患者缓解。但其总体疗效并不理想,大部分患者预后不良,因此仅适用于一般状况差、伴有脏器功能不全的老年患者。

因此寻找适宜的诱导化疗方案用于高危MDS及MDS进展的AML患者的治疗是目前研究的重点。

比较强化诱导方案去甲氧柔红霉素（Idarubicin,IDR）/Ara-C治疗高危MDS及MDS进展的AML患者的缓解率和生存率是否优于小剂量联合化疗方案ACR/Ara-C。

•研究条件：日本成人白血病研究组（Japan Adult Leukemia Study Group, JALSG）的临床试验项目（JALSG MDS200）。

•研究方法：单中心、随机对照研究。

•研究时间：2000年6月至2005年5月。

•研究对象：年龄在15岁以上,国际预后积分系统（International Prognostic Scoring System,IPSS）评分为高危的原始细胞增多、 难治性贫血及MDS进展的AML患者,既往未治疗过,ECOG评分0~2分,无主要脏器功能不全。

•干预措施：患者随机分组后分别接受强化诱导方案和小剂量联合化疗方案治疗,具体方法见 图1。

图1

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	图1 JALSG MDS200的研究方案

•评价指标：肿瘤缓解率,2年总生存率、2年无病生存率、缓解持续时间和毒副反应。

两组患者的疗效和毒性反应结果见 表1和 表2。

表1

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表1 JALSG MDS200研究的疗效结果

表1 JALSG MDS200研究的疗效结果

表2

表2

表2 JALSG MDS200研究的毒性反应

表2 JALSG MDS200研究的毒性反应

由于临床病例数不足,JALSG MDS200研究并未对患者总生存率及无病生存率进行统计学分析,但初步结果显示两组间无显著差异。尽管在缓解率上强化组优于小剂量联合化疗组（64.7% vs. 43.9%）,但并未引起生存率的改善。而在不良反应方面,强化组出现了更多的3/4度毒性反应,尤其在感染及粒细胞缺乏持续时间上,但两组的早期死亡病例数无差异。

IDR联合Ara-C的强化方案与小剂量联合化疗方案相比并不能明显改善患者的预后,因此积极寻找新的治疗方案以延长高危MDS及MDS进展的AML患者的生存非常重要。

MDS患者治疗策略制定的主要依据是IPSS评分分组,较高危（IPSS 中危2和高危）患者的治疗选择之一是化疗,但迄今国际上尚无共识方案。MDS进展的AML属难治性AML的范畴,这类患者迄今文献报道的各种探索化疗方案的完全缓解率也仅约30%。

日本成人白血病研究组（JALSG）组织实施的MDS200研究,采用随机分组方法,对标准剂量IDR方案[IDR 12 mg/（m²·d）, 30分钟静脉滴注,d1~d3;Ara-C 100 mg/（m²·d）,持续静脉滴注,d1~d7]（方案A）和小剂量ACR/Ara-C方案[ACR 14 mg/（m²·d）,30分钟静脉滴注,d1~d4;Ara-C 10 mg/（m²·12 h）,皮下注射,d1~d14]（方案B）治疗高危MDS和MDS进展的AML患者的疗效进行了比较,尽管方案A的缓解率（64.7%）高于方案B（43.9%）,但两组患者的2年总生存率（28.1% vs. 32.1%）、2年无病生存率（26.0% vs. 24.8%）以及平均缓解时间（320.6天vs. 378.7天）均无显著性差异。作者认为,尽管采取这些方案患者能获得较高的缓解率,但长期生存率依然较低,有必要进一步探索能提高患者长期生存的新的治疗方法。

本研究原定3年共入组200例患者,由于患者入组困难,不得不在延期至4.5年时（仅入组120例患者）结束,高危原始细胞增多仅15例患者（A组4例,B组11例）,因此患者的缓解率、不良反应和生存期没有进行亚组（高危原始细胞增多、 难治性贫血及MDS进展的AML的患者）分析。此外,完成原定巩固治疗（A组为37.3%,B组为37.9%）和维持治疗（A组为21.2%,B组为15.2%）的患者比例较低,这也会影响患者远期疗效的评价。

目前,CAG方案（在ACR/Ara-C方案基础上联合G-CSF）是高危MDS和MDS进展的AML患者的常规选用方案之一。针对本研究发现的问题,中国医学科学院血液病医院MDS诊疗中心已做了一些有益的探索：在CAG方案的基础上再联合地西他滨进行诱导缓解治疗,以期进一步提高患者的缓解率;达缓解的患者,采用CAG和标准剂量地西他滨5天方案[20 mg/（m²·d）,3 h静脉滴注,d1~d5]交替进行巩固治疗以期提高患者接受巩固治疗的疗程数;用小剂量左旋苯丙氨酸氮芥（2 mg,口服,早餐后）进行长期维持治疗以期进一步提高患者的总生存率和无病生存率等。由于是单中心的研究,今后希望国内同道团结协作,共同组织完成多中心前瞻性设计的临床试验,为MDS和MDS进展的AML患者新的治疗方法的探索作出我国的贡献。