1.1.1 研究类型 随机对照试验（randomized controlled trials, RCT）或半随机对照试验,无论是否分配隐藏或采用盲法,语种不限。

1.1.2 研究对象 确诊为原发性肝癌且不宜手术的中晚期患者。

1.1.3 干预措施 TACE联合HIFU与单纯TACE或单纯HIFU对比,每个RCT中试验组与对照组之间TACE的操作技术及化疗方案完全相同。

1.1.4 测量指标 远期疗效指标为生存率;近期疗效指标包括完全缓解率（complete remission,CR）,部分缓解率（partial remission,PR）,总有效率（CR与PR之和）,完全坏死率,症状改善率,生活质量改善率;毒副反应包括并发症及不良反应发生率。

1.2.1 检索词 中文检索词为（肝癌）AND（介入化疗栓塞术）AND（高强度聚焦超声）AND（随机对照试验）,英文检索词为（Liver Neoplasms）AND（TACE）AND（HIFU）AND（Randomized Controlled Trial）。在非主题检索前首先搜集检索词的同义词,通过提高同义词的查全率来提高目标文献的检出率。

1.2.2 检索策略 检索分目标疾病和干预措施两个层面,每个层面的检索均采用主题检索与非主题检索相结合的方式,所有检索策略通过多次预检索后确定,检索词根据具体数据库进行调整,RCT的检索参照Cochrane系统评价手册推荐的检索策略。为提高查全率,同时从相关文献（尤其是相关综述）的参考文献中进行追溯查找。

1.2.3 计算机检索 计算机检索Cochrane 图书馆、PubMed、EMBASE、Web of Science以及中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、中文科技期刊数据库和数字化期刊全文数据库,为尽量避免发表偏倚,同时检索会议论文及学位论文等灰色文献数据库,收集所有TACE联合HIFU治疗原发性肝癌的随机对照试验和半随机对照试验,检索时限为各数据库建库起至2012年10月1日,检索语种不限。

1.2.4 其他检索 手工检索TACE联合HIFU治疗原发性肝癌的相关文献以及相关文献的参考文献,并用Google Scholar、Medical Matrix等搜索引擎在互联网上查找相关的文献。同时与本领域的专家、相关文献的通讯作者等联系以获取以上检索未发现的相关信息。

由2名评价员（李征和田金徽）对纳入文献质量进行独立评估,如遇分歧通过第三位评价员（米登海）介入并讨论达成一致。结合本研究特点参考适当的标准进行质量评价^{[ 4]},质量评价条目设定如下：①随机分配方法,即随机序列的产生方法;②分配隐藏的实施情况;③基于结局指标的基线情况,是否具有良好的可比性;④是否采用了盲法;⑤纳入研究结果数据的完整性,对失访情况的报道。本文纳入研究干预措施涉及介入操作及高强度聚焦超声治疗仪,对受试者和实施干预者的盲法难以实施,但是仍可以对结果测量者和统计分析人员施盲,以求尽可能避免偏倚。

采用Cochrane协作网提供的5.1版RevMan软件进行Meta分析。效应量为风险比（hazard ratio,HR）或比值比（odds ratio, OR）及其95%可信区间（confidence interval,CI）。各纳入研究结果间的异质性采用χ² 检验。当各研究间有统计学同质性（ P>0.1, I²<50%）,采用固定效应模型进行分析;如各研究间存在统计学异质性（ P<0.1, I²>50%）,分析其异质性来源,根据可能导致异质性的因素进行亚组分析,当亚组内各研究之间及亚组间有足够相似性时（亚组 P>0.1, I²<50%）则用固定效应模型做Meta分析,若纳入研究各亚组之间存在统计学异质性而无临床异质性或临床差异无统计学意义时,采用随机效应模型进行分析。两组间异质性过大,则采用描述性分析。必要时采用敏感性分析检验结果的稳定性。如果亚组内仅有一个研究,则该研究的疗效与安全性分析仍采用与Meta分析相同的统计量。

初检出相关文献456篇,通过EndNote文献管理软件去重78篇;通过阅读题目与摘要排除305篇,初步纳入文献73篇并阅读全文;精细阅读全文后排除58篇,最终纳入15篇RCT,除2篇SCI的英文文献外,其余均为中文文献,共1 103名患者,其中联合治疗556例患者,TACE治疗547例患者,见 图1。

图1

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	图1 文献筛选流程及结果

纳入的15篇RCT中,各研究的试验组和对照组中患者年龄、性别、临床分期等差异无统计学意义,组间基线一致,符合纳入标准,具有良好的可比性。肝功能分级采用Child分级标准,大部分研究纳入病例肝功能均在B级以上,患者的分期均为晚期,干预措施均为联合治疗与TACE比较,各纳入RCT的特征见 表1。仅有2篇研究报告了随机方法,有7篇研究的失访情况不清楚。各纳入RCT的质量评价如 表1所示。

表1

表1

表1 纳入研究的基本特征和质量评价

表1 纳入研究的基本特征和质量评价

2.3.1 联合组与TACE组生存率和有效性比较

联合组对比TACE组的Meta分析结果显示：0.5年、1年、2年、3年和5年生存率在各研究间的同质性较好（ I²<50%）,均采用固定效应模型,联合组的各年生存率均好于单纯TACE组,且其差异均有统计学意义。Meta分析结果分别为：0.5年[HR 5.12, 95%CI（3.46, 7.58）, P<0.000 01], 1年[HR 3.03, 95%CI（2.26, 4.06）, P<0.000 01], 2年[HR 3.51, 95%CI（2.45, 5.02）, P<0.000 01], 3年[HR 3.60, 95%CI（2.42, 5.37）, P<0.000 01], 5年[HR 4.70, 95%CI（2.41, 9.17）, P<0.000 01]（见 图2）。总有效率在各研究间同质性较好（ I²=0%）,采用固定效应模型进行分析,联合组的近期有效率好于单纯TACE组,且其差异有统计学意义,Meta分析结果为[OR 3.22,95%CI（2.36,4.38）, P<0.000 01],见 表2。

图2

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	图2 联合组与TACE 组总生存率比较的Meta 分析

表2

表2

表2 联合组与TACE 组有效性及安全性的Meta 分析结果

表2 联合组与TACE 组有效性及安全性的Meta 分析结果

在Meta分析中去掉部分质量较差的研究数据做敏感性分析,结果未发生逆转且变化较小,证明Meta分析的结果稳健。

Li等^{[ 9]}的研究报道了1年、2年、3年和5年的无瘤生存率,联合组的无瘤生存率明显好于TACE组,且差异有统计学意义（ P<0.05）。部分研究报道,与TACE比较,联合组降低肿瘤复发率,提高症状改善率,显著降低甲胎蛋白水平,同时HIFU在提高疗效基础上,相对延长了TACE治疗间隔时间,有利于减轻TACE长时间毒副损害作用,改善肝功能^{[ 5, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 17]}。因此,TACE序贯HIFU方法有助于弥补以往连续TACE治疗的不足。

2.3.2 联合组与TACE组安全性比较结果

联合组对比TACE组的Meta分析结果显示：白细胞下降在研究间的统计学异质性较大（ I²>50%）,采用随机效应模型分析,白细胞在TACE组中下降得更为明显,但两组的差异尚无统计学意义（ P>0.05）。恶心呕吐、肝功损害在各研究间的同质性较好（ I²<50%）,均采用固定效应模型,恶心呕吐和肝功损害在联合组的发生率均低于单纯TACE组,且差异均有统计学意义（ P<0.05）。发热反应在各研究间的同质性较好（ I²<50%）,采用固定效应模型进行分析,联合组的发热反应发生率高于单纯TACE组,且差异有统计学意义,但相关研究报道发热反应短期内自然消退或对症处理后好转^{[ 9, 10, 16]},见 表2。部分研究报道了HIFU治疗过程中因操作或技术不到位而导致皮肤灼伤,但均报道自行痊愈或对症处理后短期内痊愈,且并不影响治疗进行^{[ 9, 13, 16]}。

2.3.3 发表偏倚

以每个研究的效应量为横坐标（X轴）,以效应量相对应的标准误（standard error, SE）为纵坐标（Y轴）做漏斗图用以检测发表偏倚。漏斗图对称性较好,提示结果受发表偏倚影响的可能性较小,见 图3。

图3

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	图3 漏斗图

TACE是目前不能手术原发性肝癌患者最重要和首选的治疗手段^{[ 3, 20]};然而单纯 TACE治疗原发性肝癌的完全坏死率较低,长期疗效有限^{[ 21]}。且反复多次的TACE治疗可对患者的肝功能造成损害,加重患者的肝功能障碍,这些因素不可避免地限制了TACE在肝癌治疗中的应用。HIFU作为一种无创肿瘤治疗技术在原发性肝癌治疗上的成功运用,为单纯 TACE治疗效果不理想的患者带来了希望。

HIFU作为治疗肝癌的一种热疗方法,其原理是利用超声波能量在生物组织内的可穿透性和可聚焦性,从体外将较低强度的超声波聚集于肿瘤靶区,形成一个较小的焦域区,而该区域的HIFU产生的生物学效应为瞬间高温效应,使治疗区域的温度骤升至65℃以上,而使局部肿瘤组织发生凝固性坏死。

HIFU治疗恶性实体肿瘤有以下特点：（1）无创性。HIFU是一种从体外无侵袭性的治疗体内肿瘤的方法,不用开刀,无放射性损害,不需要穿刺组织,不增加肿瘤转移机会。（2）准确性。治疗区与非治疗区界限清楚,靶区外组织无损伤或极少损伤^{[ 22]}。（3）实时治疗。整个治疗过程是一个实时定位和监控过程,实时判断治疗效果和调节剂量。（4）适形治疗。依据肿瘤大小形状确定治疗范围,覆盖肿瘤靶区。（5）HIFU属于热疗方法的一种,除具有杀死局部肿瘤细胞作用外,同时也能增强机体的抗肿瘤免疫功能从而提高疗效^{[ 23]}。

TACE和HIFU协同互补的机制为：（1）TACE碘油栓塞能明显地加大瘤区的声阻抗差和声吸收系数,从而提高了HIFU治疗时的热效应,使肿瘤组织更易于发生凝固性坏死;同时肝癌碘油栓塞具有协助HIFU过程中肿瘤定位及靶向适形治疗的作用。（2）TACE阻断了肿瘤主要供血血管,血流散热能力下降,目标焦域温度及肿瘤热损伤更容易实现。（3）HIFU形成的高温对化疗药物有协同增敏作用,并且对癌细胞的多药耐药有一定的逆转作用^{[ 24, 25]}。（4）肝脏双重血供是影响TACE疗效的关键因素,HIFU可以有效、无选择地破坏肝癌内的小血管,引起肿瘤内细小供血血管闭塞^{[ 26, 27]},从而促进肝癌组织的完全坏死。（5）联合疗法可以降低单种疗法的强度和时间以及次数,减少或避免单种疗法的并发症和不良反应,从而全面改善单种疗法在肝癌治疗中的疗效状况。

本文Meta分析结果显示：联合治疗组的远期生存率和近期疗效均明显优于单用TACE组,且有降低TACE毒副作用的趋势,虽然有HIFU相关的热损伤出现,但是均能自然痊愈或经对症治疗后短期内恢复。对联合治疗改善长期生存的优势进行分析,认为其效果理论上与TACE和HIFU联合治疗原发性肝癌使肿瘤坏死更为彻底,降低了复发风险,而HIFU治疗后的抗肿瘤免疫效应逐渐显露有关。

纳入研究对治疗安全性的报道中,TACE的主要不良反应为肝功能损害、骨髓抑制和消化道反应,与TACE比较,HIFU对肝功能损害轻微,持续时间较短,HIFU在提高疗效基础上,有利于降低TACE治疗的毒副损害作用,改善肝功能。因此,TACE序贯HIFU方法有助于弥补以往连续TACE治疗的不足。Jin等^{[ 28]}的研究报道TACE联合HIFU是一种安全性很好的治疗模式。徐静等^{[ 15]}研究报道,HIFU并发症中最常见的是发热,发生率和严重程度与治疗时间和治疗范围相关,物理降温可以缓解症状。治疗时及时调整探头与皮肤的距离,控制好水温,治疗后局部冰敷可以减少对皮肤的灼伤。

TACE与HIFU联合应用,治疗实施的先后顺序尤为重要,直接影响临床效果。HIFU在杀灭肿瘤细胞的同时,可引起肿瘤组织的细小供血血管闭塞;若HIFU后行TACE,会因为血管闭塞,化疗药物无法到达肝癌内部而影响疗效。先TACE后行HIFU才是科学合理的选择,这种模式的优点是： （1）可以避免因为HIFU造成的肿瘤细小血管闭塞而影响TACE化疗疗效。（2）TACE后再HIFU,使肿瘤组织内有较多碘油沉积,改变了靶区声学环境,有利于HIFU治疗时协同升温作用和提高热效应。（3）TACE 阻断了肿瘤供血血管,肝癌组织内血流量和血流速度大幅下降,有利于HIFU时焦域区热能的累积,并减少了HIFU后热量散失。

HIFU属于肿瘤热学疗法的一种。相关循证研究显示TACE联合热学疗法（氩氦刀、温热疗法或射频消融）治疗肝癌,都取得了较单纯TACE更好的疗效,能显著提高患者的远期生存率并改善患者的生活质量^{[ 29, 30, 31]}。氩氦刀、温热疗法、射频消融和HIFU作为热学疗法的不同形式,均显示出对TACE的协同互补增效作用。TACE联合热学疗法的综合治疗模式,有利于提高临床治疗的有效性和安全性并激发人体抗肿瘤免疫,有待于继续深入研究。

本系统评价纳入研究的局限性：①本文纳入的15项研究,除2项研究报道了随机序列的产生方法,其余研究均未对随机细节（随机序列的产生和分配隐藏的实施）以及盲法进行报道,表明其在方法学上有一定的局限性;②各研究中的诊断和安全性评价标准不统一,因此,测量偏倚是客观存在的;③部分研究缺乏远期疗效和安全性指标的报告,因而削弱了本文关于远期疗效和安全性评价的证据强度;④此外,纳入的15项研究均未报告经济学指标,所以本文未能进行相关的经济学分析。

系统评价不仅应对现有的临床试验分析评价以指导临床,而且应对未来相关研究提出方向性的指导。针对本文纳入研究的局限性,对今后的临床研究提出以下建议：①希望以后的研究能详细报告随机序列产生方法和随机分配隐藏以及盲法的实施情况。②希望能统一各种诊断和安全性评价的相关标准,控制可能产生偏倚的各种情况,以提高相关研究的准确性并有利于对该方面临床试验结果的评价。③建议以后的临床试验加强对长期疗效和安全性指标的观测和记录。④建议今后的临床试验注意收集并报告相关的经济学数据,以实现各种干预措施的经济学评价。此外,如何在提高疗效的同时进一步降低毒副反应,是今后研究中需要继续探讨的问题。为获得TACE联合HIFU治疗原发性肝癌更为精确而全面的临床疗效和安全性以及经济学评价以便更好地指导临床决策,尚需进行更多设计、执行和报告均良好的高质量随机对照试验。随着医学的发展和现代科技的进步,相信这一联合疗法会在今后肝癌的临床治疗中发挥更大的作用。