药物洗脱球囊（drug eluting balloon,DEB）的出现给分叉病变带来了新的希望。当DEB在冠脉内扩张30~60秒时,抗增殖的药物迅速而均匀地进入血管壁,减少DES植入的需要。从理论上分析,DEB具有以下优点：①药物均匀地覆盖在扩张的球囊表面,故能将药物均匀地转运给血管壁,与DES仅仅通过支架丝部位释放药物相比具有极大的优势。由于球囊表面药物洗脱的面积更大,因而可转运更大量的药物。尤其在分支的开口部位,DEB扩张时更有可能提供足够、覆盖各个角度的药物。而DES,尤其采用T型支架置入技术时,分支开口处可能在部分位置缺乏支架覆盖而出现间隙,另一部分位置则出现支架重叠,导致细胞增殖抑制药物的非均匀输送,其结果是会出现再狭窄。②DEB扩张后在血管壁上形成微型药物库,其保持及其释放药物的动力学是最优的。血管壁中的药物浓度在术后内膜受损修复最活跃时最高,因此可减弱内膜增生从而减少再狭窄。72小时后,组织药物浓度接近DEB扩张后的75%,药物在术后2~4周几乎清除,对病变部位再内皮化的影响减少,减少支架内血栓。③DEB与DES相比,没有聚合物,而聚合物是支架内血栓的触发因素之一。④原有的解剖结构被保留,分叉的血管不会因为植入支架而发生形态学的改变。⑤DES伴有的长期双重抗血小板治疗的相关问题,如出血、药物间的相互作用可以避免。⑥对直径较小的分支血管或者是支架内再狭窄,单纯传统球囊扩张可能并不能获得理想的疗效,而植入DES将造成多层支架叠加,这时DEB将更合适。⑦DEB的通过性良好,更易通过迂曲的动脉,更易进入分支,操作变得更简单,更易成功。总之,DEB 既可以将药物送至病变部位,同时没有永久置入物的存在,在分叉病变中使用不改变原有的解剖结构,可以提高操作成功率,减少支架负荷、主干和分支的靶病变再次血运重建及支架内血栓的发生,理论上推测有可能成为治疗分叉病变的利器。

在早期的两个小规模的试点研究中证实了其可行性。PEPCAD Ⅴ研究共纳入28例患者,应用Sequent Please紫杉醇洗脱球囊对主干及分支均先行扩张30~60秒,主干植入BMS后应用传统球囊从支架网眼进入分支进行扩张,仅在2例患者进行了对吻球囊扩张,4例患者在分支植入了支架,所有28例患者均取得操作成功。30天内无主要不良心脏事件（major adverse cardiac events, MACE）发生,9个月的血管造影随访显示晚期管腔丢失情况与 DES 类似, 主干仅为（0.38±0.46） mm, 分支仅为（0.21±0.48）mm。1例发生了靶病变的血运重建,另有2例再狭窄未进行血运重建。晚期支架内血栓2例,均发生在主干^{[ 1]}。DEBIUT注册研究共纳入20例患者,采用DIOR紫杉醇洗脱球囊系统,也是应用DEB对主干及分支均先行扩张,随后主干植入BMS,分支在情况需要时应用T支架技术植入支架,所有病例均完成对吻球囊扩张,均取得操作成功。1个月和4个月的临床随访未发现不良事件,不需要血运重建治疗,6个月的随访显示结果良好^{[ 2]}。

DEBIUT 研究是随后进行的一项多中心单盲随机研究,观察了DIOR-Ⅰ紫杉醇洗脱球囊在分叉病变的表现^{[ 3]}。该研究入选了117例患者,在预扩张后按1∶1∶1 分入DEB（DEB+BMS）组、 BMS 组、DES 组,各组治疗方法均采用主干植入支架,必要时行分支补救性支架植入,最终对吻扩张的治疗策略,其中DEB 组于置入支架前主干、分支分别用DEB 顺序扩张。DEB 和DES 药物均为紫杉醇,DES 和BMS 支架平台均为Liberte。主要终点是6个月造影的晚期管腔丢失。次要终点为6个月的再狭窄和12个月的MACE（包括死亡、心肌梗塞、靶血管血运重建）。DEB 组与BMS 组间的晚期管腔丢失没有显著差异,而DES组表现明显优于DEB 组与BMS 组。DEB组BMS、DES组每个分叉病变的再狭窄率和MACE率分别为24.2%、28.6%、15%（ P=0.45）和20%、29.7%、17.5%（ P=0.40）,DES表现比DEB和BMS更优越,DEB对主干和分支预处理与传统的BMS相比未能显示出影像学上和临床上的优势。

这样的结果或许令人失望,但是否这项研究可以否定DEB在分叉病变中的优势呢?进一步仔细分析这项研究,我们就会发现一些问题。首先,在PEPCAD Ⅴ研究中使用的是Sequent Please紫杉醇洗脱球囊系统,而DEBIUT研究采用DIOR-Ⅰ紫杉醇洗脱球囊系统,动物实验提示,Sequent Please紫杉醇洗脱球囊系统处理后组织中紫杉醇浓度较高,大于DIOR-Ⅰ处理后组织中紫杉醇浓度的5倍,而实际组织获得的剂量对DEB的疗效可能有决定性的作用。这很有可能就是DEBIUT研究结果“阴性”的原因。目前第二代DIOR-Ⅱ已进入临床,它具有较高的组织传递剂量, DIOR-Ⅱ与DIOR-Ⅰ相比,扩张时间较短而进入血管壁药物浓度高得多（>30倍）,推测疗效将得以改善。

其次,DEB组先在主干进行DEB扩张,然后植入BMS,不排除可能因为DEB扩张的范围未能完全覆盖BMS植入的范围而导致未能抑制支架边缘的内膜增生,从而导致再狭窄率高、靶病变再次血运重建率增高。DEB组除3例围手术期心肌梗塞外,其余的MACE事件均为靶病变再次血运重建。Gregory 等报道了14例预期难以耐受双重抗血小板治疗的分叉病变患者,采用主干植入BMS后再应用2个第二代DEB同时扩张主干和分支的方法,所有患者均获得成功^{[ 4]},平均随访（234±81）天,所有随访病人无症状,无MACE（包括心源性死亡、非致死性心肌梗塞和靶分叉血运重建）发生,表现要明显好于DEBIUT研究。

最后,应该注意到这三个研究中DEB治疗后双抗血小板治疗均仅维持了3个月时间,而安全性良好。DEB术后4周药物基本清除,从而可避免长期服用双联抗血小板药物,这一特性对于不能耐受抗血小板治疗或近期内计划接受外科治疗的患者尤其有利。

综上,我们不能因为DEBIUT研究结果“阴性”而否认DEB在分叉病变介入治疗中的作用,通过提高药物转运至血管壁的剂量、改进手术方式等方法,DEB是有可能在分叉病变的介入治疗中显现出优势的。

此外,在一些更为复杂发生再狭窄的分叉病变中DEB亦表现出很好的效果。Gregory等报道了4例应用2个DEB对吻扩张治疗分叉病变再狭窄的病例,有BMS再狭窄,也有DES再狭窄,有简单处理后的病变,也有经过复杂操作留有多层支架的病变,但应用DEB均顺利地完成了操作,取得良好的影像结果并维持至5~6个月后的随访时点^{[ 5]}。Raja等也报道应用DEB成功治疗分叉病变反复发生再狭窄的复杂病例^{[ 6]}。2例均为DES治疗支架内再狭窄失败的患者,病变经传统球囊预扩张后,再应用2个紫杉醇洗脱球囊在主干和分支中对吻扩张,未再次植入支架,在2年的随访中,2例患者无胸痛及靶血管再次血运重建。虽然只是病例报告,但初步证明分叉病变再狭窄应用DEB治疗操作简单,具有可行性,临床效果不错。

在DEB技术应用较早的德国,约13%的分叉病变应用DEB治疗。德国一个专家小组发表共识,建议处理分叉病变时,主干和分支均常规球囊预扩张,如果获得良好的造影结果,仅应用DEB在主干和分支扩张就可以。如果预扩张后有急性血管并发症,如夹层或心肌梗塞溶栓治疗血流不良,可以在主干植入一个DES或者应用DEB扩张主干后植入一个BMS,分支最好仅用DEB单独处理。如果即时效果不理想,如显著的残余狭窄>75%和/或心肌梗塞溶栓治疗血流<Ⅲ级,可行常规对吻球囊扩张^{[ 7]}。

虽然DEB并不能替代DES,但是DEB的出现给了我们更多选择,尤其在分支病变中应用DEB可降低分支的再狭窄,减少靶病变的血运重建。在部分存在出血风险、不能耐受长期抗血小板治疗或近期内计划接受外科治疗的患者,可以采用主干DEB+BMS和分支DEB的模式,这可以降低主干及分支的再狭窄,同时避免DES植入后长期双重抗血小板治疗所带来的出血风险。甚至在某些预扩张充分又无撕裂等并发症的情况下,仅使用DEB对吻扩张,而不植入支架,可更好地保留原有的解剖结构,而不增加支架负荷。

DEB作为一种新的器械,在现有的证据支持下,已成为了DES的有益补充,在分叉病变中的应用将越来越广泛。随着DEB进入我国市场,我国的介入工作者将在越来越多的分叉病变应用到DEB技术,使更多患者受益。