O＇Neill WW, Kleiman NS, Moses J, et al. A prospective, randomized clinical trial of hemodynamic support with Impella 2.5 versus intra-aortic balloon pump in patients undergoing high-risk percutaneous coronary intervention： The PROTECT Ⅱstudy[J]. Circulation, 2012,126（14）：1717-1727.

1a。

•对有严重血管病变或者左主干病变的患者,目前常规的优先考虑方法是冠脉移植,但是部分病人因呈现不同的临床特点使得冠脉移植并非最佳选择。

•对这部分患者,在血流动力学支持下的经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）也许是合适的。

•目前尚无系统的对比研究证据评估血流动力学支持设备的效果。

比较三支血管病变患者或左主干病变患者在经历非保护性的PCI后,予左心室辅助装置（Impella 2.5）或者主动脉内球囊反搏术（intra-aortic balloon pump, IABP）循环支持,患者生存率及并发症等方面的差异。

•研究条件：PROTECT Ⅱ 研究,美国、加拿大、欧洲的112个研究中心参加。

•研究起止时间：2007年11月至2010年12月。

•研究方法：多中心、前瞻性、随机对照临床试验。

•研究对象：经冠脉造影诊断为三支血管病变或左主干病变的患者;左主干病变患者左心室射血分数 （left ventricular ejection fraction,LVEF）≤35%,三支血管病变患者 LVEF≤30%;年龄≥18岁,经历非急诊PCI手术。血小板计数≤75 000/mL、急性心肌梗死、血肌酐≥4 mg/dL、严重周围血管疾病不能植入Impella 2.5和IABP的患者予排除该临床研究。

•干预措施：对纳入研究的452名患者随机分组后分别予以IABP或者Impella 2.5循环支持,待患者血流动力学恢复后（恢复指标包括右心室压力、主动脉压、心输出量）脱机,随访30天、90天。

•评价指标：主要不良事件（major adverse events,MAE）包括全因死亡率,Q波或者非Q波型心肌梗死发生率,卒中发生率,一过性缺血事件发生率,二次血运重建（PCI或者冠脉移植术）发生率,急性肾功能不全发生率,外周血管疾病需要行相关手术治疗发生率。次要不良事件包括住院期间治疗的有效性,心脏做功较基线值的减少,24小时肌酐清除率。

•数据分析：将所有入组的同意接受高风险PCI治疗组患者以意向性治疗（intention to treat,ITT）进行数据分析（意向性治疗组）。随访后以符合协议（per-protocol,PP）组进行分析。连续变量用两样本 t检验,不符合两样本 t检验的变量用χ²检验;对90天的随访结果作生存分析,得出Kaplan-Meier曲线。

•入选的452名受试者中,经过入选标准筛查和手术治疗后, IABP组3名患者退出研究,Impella 2.5组1例在PCI术前死亡排除。最终IABP组223例,Impella 2.5组225例纳入研究并做随访。

•IABP组与Impella 2.5组患者的基线资料无差异,包括两组之间的性别组成比例、年龄构成比例、合并症、Syntax评分、除颤器植入史、周围血管疾病病史、纽约心功能分级等均无明显差异。但两组心力衰竭病史,Impella 2.5组较IABP组高,且差异有统计学意义。IABP组循环支持时间为8.4±21.8小时,Impella 2.5组循环支持时间为1.9±2.7小时,两组循环支持时间差异有统计学意义（ P<0.001）。

•由第三方提供的统计学分析结果为： 30天和90天随访后,患者的主要终点事件两组之间差异无统计学意义,但90天随访结果显示Impella 2.5组较IABP组患者的MAE发生率有减少趋势（分别为35.1% vs. 40.1%, P=0.277; 40.6% vs. 49.3%, P=0.066）。

•PP组30天的随访结果显示,Impella 2.5组与IABP组MAE发生率差异无统计学意义（34.3%vs. 42.2%, P=0.092）,但90天随访后发现,Impella 2.5组MAE发生率较IABP组低,且差异有统计学意义（40.0% vs. 51.0%, P=0.023）。

•对Impella 2.5与IABP组分亚组（根据手术中是否使用冠脉内旋磨术、Syntax评分等）行相对危险度分析,结果显示：对大部分亚组分析来说Impella 2.5组危险度较IABP低（36.5% vs. 48.7%, P=0.014）。

•对Impella 2.5与IABP组行生存分析,Kaplan-Meier曲线显示,30天时,Impella 2.5与IABP的MAE发生率已经分开,显示Impella 2.5发生率较低（见 图1）。ITT组患者90天时MAE发生率,Impella 2.5与IABP之间差异无统计学意义,log rank 检验 P=0.147。而PP组患者,两者之间行log rank 检验显示Impella 2.5的MAE发生率较IABP低（ P=0.048）。

图1

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	图1 90天时MAC的Kaplan-Meier曲线

•对高风险的PCI患者,Impella 2.5循环支持与IABP循环支持,30天的随访结果显示两组的预后没有太大差异,90天的随访结果显示Impella 2.5优于IABP。

•该研究结果表明,如果要观察Impella 2.5循环支持与IABP循环支持的MAE的差异,至少应该随访90天。

如何解决心血管疾病终末期、急危重症低排心血量,帮助患者恢复心功能,一直是心内、心外及重症监护室医生探讨的热点。目前认为,除了积极药物治疗外,部分患者需要给予心肌一定的恢复时间,因此在很多患者需要借助球囊反搏术、左心辅助装置等,为心肌恢复提供时间^{[ 1]}。自1968年IABP问世以来^{[ 2]},医疗器械及相关技术经过40多年的发展,IABP已经成为一种比较成熟的技术广泛应用于心血管和急危重症患者的抢救治疗。在最近两年的一些研究中,如Perera等的BCIS-1研究,已经证实IABP的使用能降低高风险PCI患者的全因死亡率^{[ 3]};欧洲及美国心脏病学会甚至将其作为ⅠB级证据推荐应用于急性左心功能衰竭的患者^{[ 4]}。然而随着医疗水平的发展,人们逐渐发现IABP在很多方面并不能满足临床需要,特别是在心脏功能完全丧失的情况下,IABP无法起到辅助心脏过渡的作用。因此诸如Impella 2.5这一类左心辅助装置开始出现,并被广泛用于急危重症患者的抢救,但是目前缺乏相关的大规模临床研究来证实或者比较两者（球囊反搏术和左心辅助装置）之间的预后及差异。因此,迫切需要相关的临床研究来为临床工作提供相关证据。

PROTECT Ⅱ 研究是根据目前临床的迫切需要设计的临床研究,是一项关于IABP与Impella 2.5的大规模临床研究报道。该研究是一项多中心的前瞻性随机对照研究,涵盖了欧洲、美国、加拿大的112个心脏中心,严格按照入组标准,以三支血管病变或者左主干病变为入组的基本条件,限定射血分数≤35%或者≤30%。在充分术前准备后,予以循环支持的同时对病变血管行PCI,术后待患者血流动力学稳定后撤掉IABP或Impella 2.5辅助装置,之后随访30天、90天所得的资料。该研究排除了急性心肌梗塞、肾功能不全等患者,且两组之间的基线资料无明显差异。经过统计分析后得出结论,可以明确的是,该研究所得出的结果,证实了Impella 2.5与IABP在改善患者心功能方面的有效性,针对非保护性的高风险的PCI治疗,两者都具有一定的疗效,而且在减少不良事件的发生率方面,Impella 2.5明显优于IABP。

另外,一些小规模临床研究也证实了Impella 2.5在稳定血流动力学方面较IABP更优。Seyfarth等^{[ 5]}报道的小规模研究比较了 Impella 2.5 与 IABP 对心源性休克患者的血流动力学支持情况（n=26）,以30天死亡率和心脏指数作为评价指标,其得出的结论是Impella 2.5 组患者比 IABP 组患者在降低死亡率和提高心脏指数两方面均有明显优势。

特别对高风险的PCI患者,由Schwartz组织的关于Impella 2.5与TandemHeart的研究,佐证了Impella 2.5在高风险的PCI患者中使用,患者获益更大^{[ 6]}。此外,Dixon等^{[ 7]}完成的小规模研究,评价了 Impella 2.5 系统对高危 PCI患者的安全性及可行性,该研究所有入选患者（n=20）的左心室功能差（射血分数≤35%）,而且接受无保护的左主干病变或未闭合冠脉导管的 PCI 治疗。以30 天重大不良心脏事件发生率和PCI 术中有无血流动力学紊乱作为评价指标,所得出的研究结果显示：Impella 2.5 装置的置入全部成功, 30天时重大不良心脏事件的发生率为20%（2例患者发生围手术期心肌梗塞,2例患者分别死于术后12天和14天）;无主动脉瓣损伤、心脏穿孔或肢体缺血的证据;2 例患者（10%）发生轻微的一过性溶血但无临床后果;没有患者发生 PCI 术中血流动力学紊乱。以上研究一定程度上证实了Impella 2.5系统在提供血流动力学及安全性方面较其他左心辅助装置更有优势。

就目前文献报道,对于高风险的PCI患者,IABP和Impella 2.5均对心功能恢复有帮助,但Impella 2.5在血流动力学的稳定和减少并发症方面更有利。对于心源性休克患者,IABP与Impella 2.5也同样有着提供血流动力学、为进一步抢救治疗提供时间的作用,并且已将IABP写入指南^{[ 1, 4]}。但对于IABP提供循环血量较低（0.5 L/min）、患者心功能恶化时,IABP很难能实现维持血流动力学的稳定,根据Impella 2.5的理论基础,Impella 2.5能克服IABP的该缺点。另外,临床工作中使用左心辅助装置或IABP时,大部分患者心功能和基础条件均较PROTECT Ⅱ研究中的患者情况更差,在急危重症患者中使用这两类器械对长期临床预后的改善或者患者的获益的差异,尚需要大规模的随机对照临床研究和更长时间的随访为此提供循证证据。