Romeo F, Acconcia MC, Sergi D, et al. The outcome of intra-aortic balloon pump support in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock according to the type of revascularization： A comprehensive meta-analysis[J]. Am Heart J, 2013,165（5）：679-692.

1a。

•心源性休克（cardiogenic shock, CS）患者中有7%~10%由急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）引起,院内死亡率接近50%。

•指南建议的主动脉内球囊反搏术（intra-aortic balloon pump, IABP）在AMI并发CS的患者中的效果却不断受到挑战。最近的两个荟萃分析结果更显示了其争议性。

确定总体患者和根据血运重建的方式分出的亚组[经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）、溶栓治疗（thrombolytic therapy, TT）和无灌注药物治疗]患者中IABP支持对预后的影响。

•研究方法：系统评价。

•检索方法：在PubMed和Cochrane图书馆数据库中检索文献,使用标准医学主题词IABP或IABC、 AMI和CS。并通过已出版的荟萃分析的参考文献和评论,进行手工文献检索,同时检索最新最近国际大会上发表的摘要和PubMed上刊登的期刊索引。

•入选标准：随机对照研究和观察性研究,研究内容为比较IABP支持和无IABP支持对患者预后的影响。

•评价方法：采用Review Manager软件进行荟萃分析。首先对所入选研究的结果进行同质/异质性评估,当检测到异质性时进行敏感性分析。使用随机效应模型计算组合风险,统计量为相对危险度（relative risk, RR）和危险度差值（risk difference,RD）。

•干预措施：在整体组或三种不同方案的亚组中分别予以无再灌注的药物治疗、TT、PCI,同时应用IABP支持或无IABP支持。

•评价指标：主要终点指标为住院死亡率,次要终点指标为6~12个月生存率和不良事件（包括脑卒中和住院期间严重出血）。

17个研究纳入分析,包括13个观察性研究和4个随机对照试验,14 186名患者,TT亚组6 413名、PCI亚组7 407名、无再灌注亚组366名。少数研究的数据分析IABP支持对患者生存率和不良事件的影响。

6.1 住院死亡率

16个研究（13个观察性研究和3个随机对照试验）分析了住院死亡率的风险。

在IABP支持组和对照组之间比较,整体RR和RD显示IABP支持没有显著减少患者的风险,无灌注亚组中没有显著降低风险,TT亚组中显著降低了风险,PCI亚组中显著增加了风险,详见 表1。

表1

表1

表1 IABP支持组和无IABP支持组住院死亡率比较

表1 IABP支持组和无IABP支持组住院死亡率比较

6.2 6~12个月生存率

2个观察性研究和3个随机对照试验分析了6~12个月生存率。IABP支持对长期生存率均无显著影响,总体及三个亚组的比较情况见 表2。

表2

表2

表2 IABP 支持组和无IABP 支持组6~12 个月生存率比较

表2 IABP 支持组和无IABP 支持组6~12 个月生存率比较

6.3 不良事件

7项研究分析了不良事件。IABP支持对整体和治疗亚组（TT、PCI）患者卒中和主要部位严重出血发生率没有显著影响,详见 表3。

表3

表3

表3 IABP支持组和无IABP支持组不良事件比较

表3 IABP支持组和无IABP支持组不良事件比较

在TT条件下推荐IABP是较好的方法,但AMI患者紧急采取PCI方案治疗时使用IABP没有任何获益,甚至可能导致恶化。建议通过大规模的随机对照试验针对合并CS的AMI患者在接受溶栓治疗及接受直接PCI治疗的患者中评估IABP对预后的影响。

在针对合并有CS的AMI患者的治疗方案中,应用最广泛的辅助装置是IABP。最近的指南鼓励应用IABP,IABP被美国心脏协会/美国心脏学会指南定为ⅡA级证据,而欧洲心脏病学会指南定为ⅡC级证据^{[ 1, 2]}。然而,受病理生理因素及患者应用药物治疗或PCI前行TT治疗等因素的影响较大,在早期研究中,应用IABP支持被推荐为ⅠB和ⅠC级证据^{[ 3, 4, 5, 6]}。

GUSTO-I试验结果显示,315名（0.8%）AMI患者合并有CS,有5名（1.6%）患者未应用IABP支持, 310名患者应用IABP,早期使用IABP组和不使用IABP组之间30天死亡率无显著差异^{[ 7]}。前瞻性观察研究NRMI-2评估了其初始有CS或在住院过程中发展成CS的患者（n=23 180）,总死亡率为70%,其中7 268名（31%）使用了IABP。接受TT治疗的患者使用IABP显著降低了死亡率（67% vs. 49%）,而接受PCI治疗患者使用IABP无获益（45% vs. 47%）^{[ 8]}。

在TACTICS试验中^{[ 9]},57名AMI患者随机分为接受TT加IABP治疗组或单纯TT治疗组。因为入选和这些危重病人随机分组都较困难,试验提前结束。然而结果却显示在合并有CS的患者中TT联合IABP支持治疗有积极的影响。

Thiele等^{[ 10]}最近的随机研究观察了合并AMI的CS患者中计划早期行血运重建治疗方案时IABP支持的作用,显示对30天死亡率无显著影响。Zeymer等^{[ 11]}的一项前瞻性研究发现CS患者进行早期PCI治疗时行IABP也得出无获益的结论。

Sjauw等^{[ 12]}的荟萃分析显示,在合并有CS的ST段抬高型心肌梗死患者中,指南推荐应用IABP的证据尚不足。IABP的使用显著地降低了住院死亡率,无灌注药物治疗亚组和TT亚组的RD均显著降低,接受PCI的患者中应用IABP显著增加了RD。这项研究中TT亚组的病例数较多,可能影响了整体RD的估计。但Bahekar等^{[ 13]}进行的荟萃分析认为,在AMI合并CS患者中使用IABP可显著降低死亡率。但他们主要针对接受TT的患者与接受PCI或外科血运重建对比进行荟萃分析,而且没有考虑到首选药物治疗。

上述的研究和荟萃分析的结果说明,IABP在AMI合并CS患者中的作用不确定,本研究搜集1986-2012年的所有有关IABP对AMI合并CS患者影响的随机对照研究和观察性研究,分析总体及三个亚组中IABP对住院死亡率、6~12个月生存率及不良事件的影响。

RR和RD的总体估计显示,在合并CS的AMI患者中应用IABP支持对住院死亡率或长期生存率无显著影响。这可能是由于包含了大量接受PCI患者的研究（2009年后发表）,这些研究抵消了无灌注药物治疗亚组和TT亚组中IABP的效果。当分别单独分析三个亚组患者的数据时显示,无灌注药物治疗亚组IABP支持的获益影响不显著。在TT亚组中应用IABP支持显著降低了住院死亡风险,而在PCI亚组中对患者生存产生了负面影响。

Anderson等^{[ 7, 8, 14]}报道了TT亚组和PCI亚组的研究数据,确认了评价首选临床治疗方法的重要性。在试验组和对照组之间的比较,若不考虑首选临床治疗方法,IABP支持组的住院死亡率显著减少。相反,在根据首选临床治疗方法分的亚组比较中,IABP支持在TT亚组中有显著的保护作用,在PCI亚组有着显著的非保护作用,而在整体加权RR估计时对住院死亡率无显著影响。表明从分组之间的比较而获得的总体估计结果可能失之偏颇。事实上,整体的保护作用可能是通过TT亚组入选病例数量较大而引起。

同样,我们认为,本系统评价的结果和Bahekar等及Sjauw等人的结论不一致原因可能来自低估了首选临床治疗。亚组间的差异检验进一步支持了上述结论。

与随机对照试验对比,观察性研究容易出现偏差。理论上说,纳入荟萃分析的研究应严格控制为随机对照研究,但本研究纳入了13个观察性研究,作者认为,可以结合随机效应模型的概率敏感性分析技术来调整混杂因素,但精心设计的观察性研究的结果与随机对照试验相比仍不能系统地评估治疗效果。本分析的另一个潜在的局限性因素是在无灌注药物治疗亚组中应用IABP无显著效果可能是因为研究规模小的缘故。