收集本院1998年12月至2013年9月行CT引导下经皮穿刺活检术病例4 150例。男性2 665例（64.22%）,女性1 485例（35.78%）,年龄1个月到87岁,平均（53±17.2）岁,中位年龄56岁。住院患者3 671例（88.46%）,门诊患者479例（11.54%）。部位：肺部患者3 025例（72.89%）,纵隔351例（8.46%）,肝脏273例（6.58%）,腹膜后94例（2.27%）,腹腔内89例（2.15%）,胸膜54例（1.3%）,盆腔44例（1.06%）,胰腺40例（0.96%）,软组织38例（0.92%）,颈部32例（0.77%）,肾上腺25例（0.6%）,骨25例（0.6%）,其他60例（1.45%,包括胸壁、肾脏、前列腺、脾脏、乳腺和睾丸等）。

1.2.1 穿刺术前准备 穿刺术前先了解病史并仔细阅读CT片,根据患者的状况评估穿刺风险和获得阳性标本的可能性。告知患者穿刺活检的必要性和危险性,签署知情同意书。停用所有抗凝药物一周以上,术前一天查血常规和出凝血时间。

1.2.2 穿刺设备 扫描机器采用GE Lightspeed 4排大孔径螺旋CT机,穿刺针采用18G Biopince活检枪和18G BARD Magnum 同轴活检针。配备胸穿包、消毒用品、抢救车、氧气等必要用品。另外,准备50 mL注射器,以便对大量气胸者进行抽气处理。

1.2.3 定位并穿刺 根据穿刺部位,患者采取适当体位并调整到患者舒适为止。尽量采用仰卧位或俯卧位。训练患者控制呼吸,以便穿刺过程中得到患者的配合。层厚5 mm扫描病变区域,通过CT横断位图像定位,选择穿刺路径并制定穿刺计划。常规消毒皮肤,2%利多卡因局部麻醉,用大号针头破皮,嘱患者屏气,穿刺针迅速进入病灶。以2 mm层厚扫描病变区域,明确穿刺针尖与病灶关系位置适当后,嘱患者屏气取样本。穿刺完成后再次CT扫描病变区域,确定有无并发症。如有气胸、肺压缩超过30%,当即予以抽气处理;如咯血超过30 mL,即静脉予以止血药物。

1.2.4 术后观察 病房患者术后观察30分钟,密切观察患者生命体征,无明显并发症送回病房;门诊患者术后观察60分钟,无并发症方可离院,并交待术后注意事项,不适时随诊。

无：没有并发症;轻度：少量出血或咯血或少量气胸等,无需临床处理;中度：出血或咯血≥30 mL,或者气胸肺压缩≥30%,临床只需简单处理,没有增加住院天数者;重度：并发症致住院天数延长或需特殊处理（如急诊手术、放置引流管等）或需要进行复苏治疗以及发生休克等^{[ 1]}。

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。分析比较轻度并发症和中、重度并发症两组病例的相关因素。年龄、病灶直径以及穿刺的深度用独立样本 t检验,其余计数资料采用χ²检验,检验水准为α=0.05。

4 150例CT引导下经皮病灶穿刺活检术,发生并发症720例。在3 025例肺部穿刺中,发生并发症669例;肺外脏器穿刺的1 125例中,发生并发症51例。详情见 表1。

表1

表1

表1 所有患者穿刺术后并发症详情

表1 所有患者穿刺术后并发症详情

669例肺部穿刺并发症中,单纯气胸、咯血和肺内出血分别占65.32%（437/669）、20.03%（134/669）和9.42%（63/669）。气胸、咯血和肺内出血（包括气胸合并咯血）占肺内总并发症的97.31%（651/669）。气胸共455例（包括合并气胸）,发生率为15%。包括合并症的咯血和肺内出血共231例,发生率为7.64%。3天内气胸明显增加者16 例。3 025例肺部穿刺活检病例并发症详情见 表2。

表2

表2

表2 肺部穿刺活检病例的并发症详情

表2 肺部穿刺活检病例的并发症详情

27例肺部穿刺活检病例的重度并发症详情见 表3。有8例气胸需要插管行胸腔闭式引流,其中5例合并有慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）,1例为肺部弥漫性间质病变,2例没有COPD,肺部穿刺时穿刺针经过叶间胸膜裂。如果去除损伤叶间裂造成的气胸因素,合并COPD造成的严重气胸为83.33%（5/6）。12例严重咯血患者,9例病灶周围血管增多、增粗,穿刺针与病灶血管关系密切,穿刺时损伤周围血管（75%,9/12）。另外3例穿刺针进入病灶内,病灶内见空气支气管征。8例严重咯血患者的病灶内有空气支气管征（66.67%,8/12）。1例空气栓塞,肺部病灶位于右下叶前基底段,靠近叶间裂。穿刺时首先出现气胸,取活检后患者很快出现反应迟钝、表情淡漠,左侧上、下肢体肌力2级。当即予以胸部和头部CT扫描,脑沟内见少量气泡影,右侧气胸,肺压缩约20%,肺动、静脉和冠状动脉、心腔内未见明显气体影。2例休克患者,穿刺结束后少量咯血,但患者很快出现面色苍白、大汗淋漓、表情淡漠,心率加快,血压明显下降等,当即予以吸氧和抗休克处理。3例胸腔大出血,均表现为迟发性出血,穿刺结束后胸部CT扫描,见肺内少量出血和胸腔积液,随后1~3天患者出现血压下降,血色素进行性降低,胸部CT扫描见胸腔内大量积血,其中1例需要急诊手术。1例死亡病例,为肺部多发病变,诊断不明,经多家医院反复治疗,病情仍进行性加重。后在我院ICU气管插管,上呼吸机。为查明病因,行诊断性穿刺。穿刺过程中,患者出现肺内和气管内大量出血,气促、紫绀,心跳呼吸骤停,经抢救无效死亡。

表3

表3

表3 27例重度并发症详情

表3 27例重度并发症详情

经临床处理后,20例严重气胸和大咯血的患者恢复良好。3例胸腔内大出血,除1例需急诊手术外,另2例通过输血和临床保守治疗也痊愈出院。2例休克患者,经抗休克处理后很快恢复,没有后遗症。1例空气栓塞,经神经内科处理,出院时肢体肌力恢复到5^-,记忆力、语言、思维能力正常。经过半年的随访,患者肢体肌力恢复正常。1例死亡。

本组资料中,轻度气胸与中重度气胸对比,性别、穿刺深度、次数和取标本数量、标本长度、是否合并COPD,两组差异具有统计学意义, P<0.05。轻度气胸与中重度气胸相关因素分析见 表4。轻度和中重度咯血对比,年龄、穿刺次数和标本数量、标本长度、穿刺针与病灶血管密切以及病变内见空气支气管征,两组差异具有统计学意义, P<0.05。轻度和中重度咯血相关因素分析见 表5。

表4

表4

表4 轻度气胸和中重度气胸相关因素分析

表4 轻度气胸和中重度气胸相关因素分析

表5

表5

表5 轻度咯血和中重度咯血相关因素分析

表5 轻度咯血和中重度咯血相关因素分析

气胸是最常见并发症,3 025例肺部穿刺活检中,气胸共455例（包括合并气胸）,发生率15%（455/3025）,占并发症中的68%（455/669）。其中91.87%（418/455）为轻度气胸,不需要特殊处理,通常1周内会完全吸收;6.37%（29/455）中重度气胸,肺压缩超过30%,需要当场予以抽气,仅1.76%（8/455）气胸患者需放置胸腔闭式引流管。

文献报道气胸的发生率15%~35%不等^{[ 1, 2, 3, 4, 5]},气胸的发生与多种因素有关。本组资料显示,在轻度气胸和中、重度气胸对比中,性别、穿刺深度、穿刺次数、取标本数量、标本长度、是否合并COPD,两组差异具有统计学意义, P<0.05。男性气胸发生率高于女性,可能跟男性合并COPD较女性多有关;穿刺的次数、深度、标本的数量和长度的增加,肺组织损伤也增加。文献显示,COPD的存在,是气胸最重要的因素^{[ 6]}。本组重度气胸中,与COPD相关者,达到83.33%（5/6）。Fish等^{[ 7]}研究也显示,合并有COPD者,其气胸发生率（46%）明显比没有者（7%）要高。

要降低重度气胸发生率,穿刺过程中避免经过肺大疱和叶间裂是关键。呼吸控制可以提高穿刺的准确性,减少穿刺次数。护士应在穿刺前训练患者屏气。使用患者能听懂的语言或手势,以平静吸气-憋气-呼气模式,每次呼吸的幅度均保持一致,反复训练至患者达到要求为止,特别是对小病灶,穿刺过程中呼吸移动会直接影响手术成功率。

穿刺完成后,护士要告诫患者至少观察30分钟后方可离开,并且一旦出现胸闷、气促等症状,要及时告诉医生进行处理。本组中有16例在3天内气胸明显增加者,其中有1例穿刺后CT扫描气胸肺压缩10%,但10分钟后,患者突然出现气促症状,当即CT扫描显示肺压缩达到70%,即予以抽气处理,患者很快恢复正常。

咯血和肺内出血发生率仅次于气胸,3 025例肺部穿刺活检中,包括合并症的咯血和肺内出血共231例,发生率7.64%（231/3 025）,其中6.93%（16/231）为重度,需要临床特殊处理。

文献报道咯血和肺内出血发生率4%~27%^{[ 4, 5]}。在轻度和中、重度咯血对比中,本组资料显示,年龄、穿刺次数和标本数量、标本长度、穿刺针与病灶血管密切以及病变内见空气支气管征等,两组差异具有统计学意义, P<0.05。而性别、穿刺深度和是否合并COPD,两组差异没有统计学意义。穿刺次数和取标本的数量以及长度增加,对肺组织的损失也相应增加。然而笔者认为,病灶周围血管增多、增粗,穿刺时损伤周围血管和病变内见空气支气管征是严重咯血的主要相关因素。病灶内有空气支气管征,出血很容易进入支气管而咯出。对比12例严重咯血的病例,75%病例病灶周围血管增多、增粗,穿刺时损伤周围血管,66.67%病灶内有空气支气管征。Khan等^{[ 5]}的资料显示,穿刺深度增加,出血率也增加,穿刺深度大于4 cm,出血率明显增加。但本组资料显示,穿刺深度与咯血严重程度差异没有统计学意义,可能与进针过程中穿刺针对血管的损伤较活检切割所致的损伤小有关。

要降低咯血和肺出血的发生率,避免损伤血管尤其是较大的血管是关键。穿刺前增强CT扫描,可以了解病灶周围和病灶内的血管情况。穿刺针尽量扎入病灶实质内取活检、控制标本长度和数量、病灶内有空气支气管征时避免损伤其支气管等,均是行之有效的方法。此外,严格把握穿刺指征,对近期有大咯血病史或剧烈咳嗽者,应暂缓穿刺。

由于咯血容易引起患者恐慌,患者家属也有不同程度的紧张、焦虑,处理不好容易产生医疗纠纷,所以穿刺前护士应向患者及家属做好解释工作,得到患者和家属配合。同时也要查看患者有否签署知情同意书、有无停用抗凝药物、血常规和出凝血时间是否正常等,帮助医生把好穿刺前的最后一道关。本组中有1例穿刺后血胸须急诊手术者,尽管已经进行了术前谈话,患者也同意进行穿刺活检,但术前没有仔细核对,在患者没有签署知情同意书的情况下穿刺,为医疗官司留下隐患。有些病例,因为仔细询问服用抗凝药物史而推迟手术,避免了医疗事故的发生。

检查急救药品和器械是否充足完整、是否处于备用状态也非常重要。一旦出现大咯血,护士应协助医生采取以下措施： （1）保持呼吸道通畅,取患侧向下侧卧位,鼓励患者将血轻轻咯出; （2）建立静脉通路,予以止血药; （3）守在患者身边,做好心理护理,给患者以安全感;（4）严密观察神志、呼吸及心率、血压的变化,注意有无紫绀、烦躁不安、大汗淋漓等窒息先兆,一旦出现立即予气管插管。本组中绝大部分大咯血者,经处理后咯血停止,没有延长住院时间。

文献报道,穿刺后发生肿瘤种植0.06%,细针抽吸活检肿瘤种植的几率较切割式活检高,共轴式活检发生率较少,但也有发生^{[ 1]}。本组病例中没有发现肿瘤针道转移。分析其原因,一方面可能是本组材料中活检均为切割式,且大部分为共轴式切割活检;另一方面,本组中所有病例的复查和追踪,均来自于本院的手术和化、放疗后复查,不除外因失随访而造成的遗漏。

本组中1例空气栓塞,发生率0.033%,文献报道为0.07%^{[ 8]}。一般认为,病灶靠近大血管、穿刺时患者出现咳嗽、细针抽吸活检等发生空气栓塞的几率高。本例病灶靠近胸膜,穿刺时患者也没有咳嗽,但在首次进针时就出现气胸,肺压缩约20%,随后通过调整穿刺针的深度,将穿刺针扎入病灶内活检,患者很快出现脑梗塞样症状,予以头颅CT扫描显示空气栓塞。笔者推测气胸时胸腔内压力增加,活检损伤血管后,气体容易在压力差下进入肺静脉而引起空气栓塞。因此,气胸有可能会是诱发空气栓塞的一个因素,但目前尚无相应文献报道。

死亡1例,发生率0.033%,文献报道为0.07%~0.15%^{[ 1, 9]}。大部分死亡原因与空气栓塞有关。本例考虑为肺内大出血、窒息而引起呼吸心跳停止。

重症合并症的发生有时非常突然,护士对穿刺过程中和穿刺后的观察非常重要。一旦发现患者出现出血休克、窒息等症状,应当马上予以相应处理。本组中2例休克和2例窒息的患者,均为发现和处理及时而没有出现严重后果。穿刺时,患者突发神经系统症状,要警惕空气栓塞的可能,及时头颅CT扫描,有助于排除脑出血和明确诊断。同时穿刺前,护士应协助医生对患者进行严格术前评估,对一般情况差和咳嗽反应低下的患者不建议穿刺。