1.1.1 研究类型 RCT,无论是单盲还是双盲。

1.1.2 研究对象 术后行皮下自控镇痛的患者,年龄≥18岁。

1.1.3 干预措施 试验组：术后行舒芬太尼PCSA;对照组：术后行芬太尼PCSA。两组给予单一镇痛药和相同剂量局麻药,不添加任何止吐药和镇静药。

1.1.4 结局测量指标 ①镇痛[不同时点疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）]; ②镇静[不同时点镇静评分（Ramsay评分,0~3分）];③不良反应发生率（恶心呕吐、皮肤瘙痒等）;④阿片类药物的用量;⑤镇痛不足需追加其他镇痛药物的发生率。

计算机检索中英文数据库,运用逻辑符制定检索式。英文数据库以 （sufentanil OR sufenta OR sufentanilum） AND fentanyl AND patient-controlled analgesia AND （subcutaneous OR transdermal）为检索式,计算机检索MEDLINE （1976-2012年）、Cochrane图书馆（2012年第8期）、PubMed（1976-2012年）、EMBASE（1976-2012年）;中文数据库以舒芬太尼 AND芬太尼 AND自控镇痛 AND（皮下OR经皮给药）为检索式,检索中国生物医学文献数据库、CNKI、VIP、万方等数据库,所有检索均采用主题词与自由词相结合的方式。同时手工检索图书馆馆藏期刊,并追溯查询已纳入文献的参考文献。

由2名研究者（唐轶洋、阳婷婷）独立筛选文献、提取资料和评价文献质量,而后交叉核对,如有分歧则通过讨论决定是否纳入。资料提取内容主要包括：①一般信息：如文献题目、第一作者、文献编号、发表时间等;②研究特征：包括各组样本量、体重、年龄等;③结果测量：收集每组研究均数和标准差或标准误等。所有数据资料输入系统评价管理软件（RevMan 5.1）以进行文献结果的分析和报告。

纳入研究的方法学质量评价采用Cochrane Reviewer’s Handbook 5.0的标准：①随机方法是否正确;②是否实施分配方案隐藏;③是否采用盲法;④是否存在缺失数据所致偏倚;⑤是否存在选择性报道所致偏倚;⑥是否存在其他类型的偏倚^{[ 1]}。将每条质量标准按达到情况划分为“低度偏倚”、“高度偏倚”或“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况）。

采用Corchrane协作网提供的RevMan 5.1软件进行Meta分析。首先对纳入研究进行异质性检验,试验间异质性采用χ²检验 （检验水准 P=0.1）。当各研究结果间不存在异质性时（ P>0.1）,采用固定效应模型进行Meta分析;当各研究结果间存在异质性时,分析异质性产生的原因,对可能导致异质性的因素进行亚组分析,若两个研究组之间存在统计学异质性而无临床异质性时,采用随机效应模型;若异质性源于低质量研究时则进行敏感性分析。对二分类变量采用相对危险度（relative risk,RR）,度量衡单位相同的连续性变量采用加权均数差（weighted mean difference,WMD）,不同则采用标准化均数差（standardized mean difference, SMD）,两者均以95%可信区间（confidence interval,CI）表示,检验水准为α=0.05。

若临床对照试验提供的数据不能进行Meta分析时,则根据于河等^{[ 2]}的方法对其进行描述性的定性分析。

通过数据库检索出文献106篇。排除重复文献57篇,通过阅读文题及摘要,排除病例报告、综述及其他不相关文献19篇后,初步筛选出RCT 30篇。进一步排除干预措施不符合纳入标准的文献24篇,复筛纳入6篇RCT。但由于在提取资料时,发现一稿两投文献1篇,故剔除其中1篇文献^{[ 8]},最终纳入5篇文献,见 图1。共纳入293例患者,试验组147例,对照组146例。

图1

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图1 文献筛选流程及结果

纳入研究的基本特征见 表1,纳入研究方法学质量评价见 表2。所有研究中,舒芬太尼与芬太尼的剂量比均为1∶10,1项研究的随访时间为24 h^{[ 4]},其他研究的随访时间均为48 h。仅1项研究提及所用舒芬太尼和芬太尼为人福药业生产（湖北宜昌）^{[ 5]}。纳入的5项研究中,均提及随机字样,没有给出详细的随机方法。所有文献均未提及是否采用盲法,亦未提及分配隐藏。但在大多数研究中镇痛泵上均未注明镇痛药物的配置,且受试者本身不知晓镇痛药物的使用情况及差别,是对受试者进行设盲,应视为单盲。仅1项研究详细描述了组间基线特征^{[ 6]},其余研究仅提及试验组与对照组基线相似,因此认为存在其他偏倚的可能性高。

表1

表1

表1 纳入研究的基本特征

表1 纳入研究的基本特征

表2

表2

表2 纳入研究的质量评价

表2 纳入研究的质量评价

2.3.1 术后VAS评分

2.3.1.1 术后4 h、8 h VAS评分 共有4项研究（n=250）报道了术后4 h、8 h VAS评分^{[ 4, 5, 6, 7]},各研究间有统计学异质性（ P=0.03）,故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示两个时点差异均无统计学意义[WMD=-0.11, 95%CI（-0.35,0.14）, P=0.39; WMD=-0.11, 95%CI（-0.54,0.31）, P=0.60],两组的镇痛效果相似,见 图2、 图3。

图2

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图2 术后4 h舒芬太尼与芬太尼VAS评分的Meta分析

图3

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图3 术后8 h舒芬太尼与芬太尼VAS评分的Meta分析

2.3.1.2 术后12 h VAS评分 共有2项研究（n=83）报道了术后12 h VAS评分^{[ 3, 7]},各研究间有统计学异质性（ P=0.09）,故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示差异无统计学意义[WMD= -0.32,95%CI（-0.97,0.33）, P=0.33],两组镇痛效果相似,见 图4。

图4

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图4 术后12 h舒芬太尼与芬太尼VAS评分的Meta分析

2.3.1.3 术后24 h VAS评分 共有4项研究 （n=203）报道了术后24 h VAS评分^{[ 3, 4, 6, 7]},各研究间有统计学异质性（ P=0.000 5）,故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示差异无统计学意义[WMD=-0.24,95%CI（-0.88,0.39）, P=0.45],两组镇痛效果相似,见 图5。

图5

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图5 术后24 h舒芬太尼与芬太尼VAS评分的Meta分析

2.3.1.4 术后48 h VAS评分 共有4项研究（n=213）报道了术后48 h VAS评分^{[ 3, 5, 6, 7]},各研究间有统计学异质性（ P=0.09）,故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示差异无统计学意义[WMD=-0.49,95%CI（-0.75,-0.22）, P=0.000 3],舒芬太尼组的镇痛效果更好,见 图6。

图6

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图6 术后48 h舒芬太尼与芬太尼VAS评分的Meta分析

2.3.2 术后不良反应

舒芬太尼和芬太尼均会发生恶心、呕吐等不良反应。仅2项研究 （n=80）报道了术后恶心、呕吐和头晕嗜睡不良反应^{[ 6, 7]},各研究间无统计学异质性,采用固定效应模型进行Meta分析,结果显示两组间这两种不良反应的发生率无差异[RR=0.20,95%CI（0.02,1.64）, P=0.13;RR=0.33, 95%CI（0.04,3.08）, P=0.33],见 图7、 图8。

图7

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图7 术后恶心、呕吐发生率的Meta分析

图8

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图8 术后头晕嗜睡发生率的Meta分析

本系统评价共纳入5项RCT（共293例患者）,研究质量均较低。所有研究均提及基线具有可比性,但仅有1项研究详细描述了组间基线特征^{[ 6]},其余组间基线特征描述不详细,因此可能存在其他偏倚来源。控制偏倚的方法学质量较低,所有研究仅提及随机字样,具体随机方法不清楚,且所有研究均未提及分配隐藏,故存在选择性偏倚的可能性为高度。所有纳入研究均为单盲,测量指标均有统一、标化的评分方法,因此不受实施者主观因素的影响,存在实施偏倚的可能性为低度。选择性报告研究结果不清楚。因纳入研究较少,未能进行发表偏倚分析。综合考虑上述因素,认为纳入研究的方法学质量较低,可能会影响结果的可靠性。

本系统评价镇痛评分的Meta分析选用VAS标准（0~10分法）,不良反应包括恶心、呕吐和头晕嗜睡。

对术后镇痛的Meta分析结果显示,术后4 h、8 h、12 h、24 h VAS评分两组差异无统计学意义,而术后48 h VAS评分显示,舒芬太尼组的镇痛评分更低,镇痛效果更好。可能与舒芬太尼对产生镇痛作用的μ1受体高选择性结合有关。术后不良反应方面,纳入的5项研究中,仅2项研究报道了恶心呕吐和头晕、嗜睡的发生率,且两种不良反应的发生率均较低,Meta分析结果显示两组无明显差异。PCSA的不良反应发生率较低,可能与皮下镇痛药物的峰值血药浓度及药效作用均出现较慢有关。

综上所述,两种药物均适合用于术后PCSA,但舒芬太尼更适合用于长期需要镇痛的患者。

本系统评价共纳入5项研究,均在国内展开,国外虽然也采用舒芬太尼PCSA,但大多数用于癌痛患者^{[ 11]},PCSA的留置时间较长,因此未纳入本系统评价。而纳入的国内临床证据仅有5项,数量较少且等级偏低,缺乏高质量、标准化的RCT。虽然存在实施偏倚的可能性为低度,但存在一定的选择性偏倚,且未能进行发表偏倚分析,因此会影响本系统评价的质量。

通过对5篇文献、293例患者采用Cochrane系统评价方法分析发现,芬太尼、舒芬太尼均适用于PCSA,但舒芬太尼更适合用于长期需要镇痛的患者。由于系统存在选择性偏倚,尚有待于进一步开展设计严谨的高质量RCT研究。