患者, 49岁女性,因“左乳腺癌术后复发转移34个月”入院,PS评分1分。

患者因“左乳腺癌”于2007-02-08在外院行左乳腺癌改良根治术,术后病理示：左乳腺浸润性导管癌,部分为浸润性小叶癌,肿瘤最大径36 mm,左腋窝淋巴结未见癌转移（0/4）。ER（+++）,PR（++）,CerbB2（-）,Ki-67不详。病理分期T2N0M0,ⅡA期。术后在当地医院予3FAC+1NP+2FAC方案化疗,未行放疗及内分泌治疗。2009年1月左胸壁局部复发（无病生存期 23个月）,2009年2月行左胸壁肿物切除加旋转皮瓣修复,肿瘤病理提示为乳腺癌来源,免疫组化：ER（+++）,PR（++）,CerbB2（-）,Ki-67不详,术后行右胸壁加锁骨上局部放疗、卡培他滨口服4个疗程（2009年3月至7月）及促性腺激素释放激素类似物+托瑞米芬治疗（2009年3月至2011年3月）。2010年11月出现左胸腔积液（无进展生存期21个月）。2011年2月23日胸部CT提示：左侧胸壁结节,考虑复发;左侧胸腔大量积液,纵隔淋巴结肿大,ECT提示全身多发骨转移。2011年3月至8月行XT方案化疗8个疗程,疗效评价疾病稳定好转,后续促性腺激素释放激素类似物+来曲唑+唑来膦酸治疗。2012年7月2日ECT、胸腹部CT提示：全身多发骨转移灶增多、右胸膜及肝多发转移（无进展生存期11个月）。2012年7月10日、8月5日、9月1日行NP方案化疗3个疗程（期间复查CT提示疾病稳定）。2012年10月30日复查CT提示肝多发转移灶明显增大增多（见 图1和 图2）,并伴有较重的咳嗽症状。于2012年11月29日开始紫杉醇[80 mg/（m²·周）]+贝伐珠单抗（400 mg/2周）治疗,1个疗程后咳嗽症状明显改善,肿瘤指标下降,2013年2月4日第3疗程治疗前复查胸腹CT提示病灶明显减少且缩小（见 图3）,目前第4疗程治疗前复查肿瘤指标有所上升。

图1

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	图1 NP治疗期间肝转移病灶CT图像

图2

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	图2 NP治疗3个疗程后肝多发转移灶CT图像

图3

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	图3 紫杉醇加贝伐珠单抗治疗2个疗程后CT图像

体查：T 36.5℃,P 88次/分,R 20次/分,BP 98/65 mmHg,PS评分1分。左侧乳房缺如,左胸壁切口疤痕,局部未见肿块;右侧乳房检查无异常;双侧腋窝未触及肿大淋巴结;左下肺呼吸音稍弱,未闻及干湿罗音。心律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛反跳痛,未扪及包块,肝脾肋下未触及;移动性浊音（-）。神经系统检查无异常。

辅助检查：2013年3月3日CA15-3 28.7 U/L,CEA 70 U/L。

李学瑞（乳腺科副主任医师）：汇报病例特点（略）。本次讨论的主要内容为：（1）评价本病例的既往疗效;（2）讨论进一步的抗肿瘤治疗方案。

吴一龙（肿瘤学教授）：这是一个绝经前乳腺癌,根据2007年手术后的病理情况,这类患者在临床上的主要治疗方法有哪些?

王坤（乳腺科副主任医师）：患者手术的病理分期为T2N0M0,分子分型为Luminal B（ER 阳性,Her-2 阴性）,并且为绝经前女性,治疗应该是在化疗的基础上加内分泌治疗。

李学瑞：2002年JCO发表的ABCSG-5临床研究结果的数据表明,对于激素受体阳性绝经前乳腺癌患者,戈舍瑞林加他莫昔芬的疗效比单用CMF化疗疗效要好,5年随访内分泌治疗组无复发生存期和总生存期明显获益,这一数据充分说明了内分泌治疗的重要性。2007年NCCN指南已经指明,对此类患者术后辅助治疗的原则是辅助内分泌治疗±化疗,因此此例患者术后未用内分泌治疗,辅助治疗不规范,并且化疗方案亦不规范。

廖宁（乳腺科主任医师）：对于ER阳性的乳腺癌患者,辅助化疗后进行他莫昔芬内分泌治疗与不用内分泌治疗的患者相比,15年随访结果的总生存率绝对获益为10%;ER阳性表达情况与内分泌治疗有很大关系,只有ER表达2%阳性以上的患者才能从内分泌治疗获益,并且阳性强度和比例越高从内分泌治疗中获益越大。

吴一龙：患者术后23个月即出现局部复发,对这类患者术后辅助放疗是否有助于改善患者的无病生存期呢?

李伟雄（放疗科主任医师）：乳腺癌术后放疗一般是根据腋窝淋巴结有无转移,但要求是腋窝淋巴结清扫10个以上;患者术后病理提示淋巴结无转移（0/4）,有可能是外科医生没有清扫完全,也有可能是病理科医生没有全部检查,因此不能根据此患者的腋窝淋巴结转移情况来判断放疗与否。2005年《Int J Radiat Oncol Biol Phys》发表了一篇回顾性文章,分析纳入了877例腋窝淋巴结阴性、已行全乳房切除但未行放疗的患者,多因素分析表明,局部复发与肿瘤大小、绝经状态、脉管癌栓、切缘相关,文章提出,如果患者有上述两个以上危险因素时,可考虑放疗。2009年发表在《Radiother Oncol》上的Meta分析结果也表明,腋窝淋巴结阴性乳腺癌患者在进行全乳房切除术后,高危因素有脉管癌栓、病理分级3级、肿瘤大于2 cm、全切缘小于1 cm、绝经前或年龄小于50岁;如果有两个或两个以上高危因素,需要考虑放疗;此患者术后可考虑进行局部放疗。

旁述：根据2013年乳腺癌临床实践指南（NCCN中国版）,临床分期为T2N0M0（ⅡA期）的Luminal B（ER 阳性,Her-2阴性）患者术后全身治疗的标准方案为辅助内分泌治疗±化疗;临床分期为ⅡA的局部治疗指引：腋窝淋巴结阴性,肿瘤≤5 cm,且切缘距肿瘤≥1 mm,如果伴有脉管癌栓,考虑行胸壁放疗,如果不伴有脉管癌栓,不做放疗。

李学瑞：患者出现左胸壁复发以及肺、骨转移后,已经进行了局部手术和放疗,全身的二线内分泌治疗以及三线化疗,四线治疗予紫杉醇加贝伐珠单抗每周治疗,2个疗程后疗效评价达部分缓解,并且肿瘤指标亦明显下降;但3个疗程后复查血肿瘤指标有所回升（见 图4和 图5）,此时我们应该怎么处理?

图4

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	图4 治疗过程中CEA的变化

图5

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	图5 治疗过程中CA15-3的变化

曹小龙（肿瘤内科学主任医师）：此患者进展较快,并且已经进行了三线化疗,PS评分1分,伴有肝功能损害,此时不能耐受联合化疗;贝伐珠单抗对于肿瘤进展较快的患者有一定的疗效,并且此患者使用2个周期后疗效评价部分缓解,可继续使用并按RECIST标准评价。

吴一龙：肿瘤指标能否作为改变治疗策略的依据?

李学瑞：肿瘤指标在乳腺癌治疗的监测中有重要的参考意义,对于治疗前肿瘤指标升高的患者,治疗后如果持续降低,一般情况治疗是有效的;反之如果治疗过程中降低后又重新升高,则要警惕是否疾病有进展。

吴一龙：现在肿瘤指标在RECIST评价标准里有很重要的作用,如果要评价完全缓解,则肿瘤指标必须达到正常,但不能说单纯因为肿瘤指标升高而改变治疗方案。而且肿瘤指标需要复查以排除是否检测误差。

廖宁：此患者为ER阳性的转移性乳腺癌,最新的研究数据表明,此类患者还可以考虑使用依维莫司加依西美坦治疗。

吴一龙：总结此病例的特点,患者的术后辅助治疗不规范,缺失了内分泌治疗手段;术后无病生存期短,并且已进行到了四线化疗;目前的全身治疗方案是有效;第4周期化疗前肿瘤指标反弹。综合以上情况,此病例可继续使用目前的全身治疗方法,第4周期结束后进行疗效评价。

此次病例讨论是ER阳性转移性乳腺癌的晚期治疗,作为肿瘤科医生要富有怀疑精神,因为临床指引并不能完全解决我们对于肿瘤病人的治疗;另外,每一种标准治疗方案都只是限于某个时期的标准治疗方法,我们往往也会发现这些标准治疗方法有不足之处,要勇于挑战标准治疗方法,使肿瘤治疗更上一层楼。