引用本文
尹延伟, 张金泉, 孙倩倩, 胡爱民, 刘宏利, 王琦. ERCP 联合EST治疗与患者术后发生急性胰腺炎关系的Meta分析.循证医学,2014, 14(1): 57-60
YIN Yan−wei, ZHANG Jin−quan, SUN Qian−qian, HU Ai−min, LIU Hong−li, WANG Qi. Association Between the Therapeutic Method of ERCP Combined with EST and PEP: A Meta−Analysis. Journal of Evidence-based Medicine, 2014, 14(1): 57-60  
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ERCP 联合EST治疗与患者术后发生急性胰腺炎关系的Meta分析
尹延伟1, 张金泉2, 孙倩倩3, 胡爱民1, 刘宏利1, 王琦1
1. 空军总医院急诊部, 北京 100142
2. 北京市延庆县93605部队医院, 北京 102100
3. 空军北京劲松干休所, 北京100021

作者简介:尹延伟(1982-),男,山东莱芜人,在读博士研究生,从事急危重症医学研究。

摘要

目的探讨实施内镜逆行胰胆管造影术联合乳头括约肌切开术治疗与患者发生术后胰腺炎的关系。方法全面检索2013年7月以前公开发表的实施内镜逆行胰胆管造影术联合乳头括约肌切开术治疗与患者发生术后胰腺炎关系的文献,采用 RevMan 5.1.4 版本软件对文献数据进行综合分析。结果检索并纳入关于实施内镜逆行胰胆管造影术联合乳头括约肌切开术治疗与患者发生术后胰腺炎关系的文献共11篇,患者共3 294例,其中单纯内镜逆行胰胆管造影术组患者2 181例,内镜逆行胰胆管造影术联合乳头括约肌切开术组患者1 113例。实施内镜逆行胰胆管造影术联合乳头括约肌切开术治疗与单纯实施内镜逆行胰胆管造影术检查患者术后胰腺炎发生率的合并优势比为 2.27[95%可信区间(1.11,4.65)],P=0.03,差异有统计学意义。结论对患者实施内镜逆行胰胆管造影术联合乳头括约肌切开术治疗与单纯实施内镜逆行胰胆管造影术检查相比,前者术后发生术后胰腺炎的几率明显增大,应引起临床医师的重视。

关键词: 内镜逆行胰胆管造影术; 乳头括约肌切开术; 急性胰腺炎; Meta分析
中图分类号:R735.1 文献标识码:A
Association Between the Therapeutic Method of ERCP Combined with EST and PEP: A Meta−Analysis
YIN Yan−wei1, ZHANG Jin−quan2, SUN Qian−qian3, HU Ai−min1, LIU Hong−li1, WANG Qi1
1. Emergency Department of Air Force General Hospital, Beijing 100142, China
2. Beijing Yanqing 93605 Army Hospital, Beijing 102100, China
3. Beijing Jingsong Cadre’s Sanitarium of Air Force, Beijing 100021,China
Abstract

Objective To evaluate the relationship between the therapeutic method of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) combined with endoscopic sphincterotomy (EST) and post−ERCP pancreatitis (PEP).Methods Studies involving the association between the therapeutic method of ERCP combined with EST and PEP published before July 2013 were evaluated by the quality evaluation criteria of Cochrane Handbook 5.0. Meta−analysis was done using software Review Manager (Version 5.1.4).Results A total of 11 studies included 3 294 cases were identified (ERCP group of 2 181 patients; ERCP+EST group of 1 113 patients). The combined OR of incidence of PEP was 2.27 (95%CI 1.11~4.65),P=0.03.Conclusion The incidence of PEP in ERCP+EST group was significantly higher than the ERCP group, and more attention should be paid.

Key words: endoscopic retrograde cholangiopancreatography; endoscopic sphincterotomy; acute pancreatitis; meta−analysis

内镜逆行胰胆管造影术 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 是广泛应用于肝胆胰疾病的重要诊治手段[ 1],在 ERCP 基础上进行微创介入治疗具有疗效肯定、创伤小、治疗后恢复快等优点。尤其对于那些高龄、手术风险大而需要做腹腔镜胆囊切除术的患者来说,ERCP 联合乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST) 是一种简单而安全的替代手术[ 2]。ERCP 术后胰腺炎(post−ERCP pancreatitis,PEP)是 ERCP 术后最常见的并发症,之前有研究报道 PEP 可占到 ERCP 术后并发症的一半[ 3, 4, 5],其发生率为2%~15%[ 1]。近年来,有关实施 ERCP+EST 治疗后是否会增加患者 PEP 发生率的研究很多,但由于样本量的限制,以及研究人群、时间、地点的不一致性,导致研究结果不一致。本次研究利用 Meta 分析方法对不一致的研究结果进行综合定量评价,以期确定对患者实施 ERCP联合 EST 治疗是否会增加PEP的发生率。

1 资料与方法
1.1 资料来源

以(“内镜逆行胰胆管造影术 OR ERCP”)And (“急性胰腺炎 OR PEP”) And (“危险因素 OR 影响因素 OR 乳头肌切开术 OR EST”)为检索式,检索 CNKI、CBM、Wanfang数据库和VIP数据库(所有检索时间均从建库至 2013 年 7 月);以 (“endoscopic retrograde cholangiopancreatography OR ERCP”) And (“pancreatitis OR post−ERCP pancreatitis OR PEP”) And (“risk factors OR EST”) And (“Chinese”) 为检索式,检索 PubMed(1960至2013年7月), EMBASE(1980年至2013年7月), Web of Science(1950年至2012年7月)和 Cochrane图书馆(1989年至2013年7月);同时辅以文献追溯、手工检索等方法收集公开发表的有关实施ERCP 联合EST治疗与术后患者发生PEP关系的文献。

1.2 文献筛选

文献纳入标准为:(1)在公开发行的杂志上发表的论文。(2)文献筛选标准依据 PICOS原则:① 研究设计为“病例对照研究”;② 研究对象为“胆胰管疾病患者”;③ 干预措施为“ERCP”,比较为“ERCP+EST”;④ 结局指标为“PEP发生率”。

1.3 质量控制

由2名评价员参考 Newcastle−Ottawa (NOS)病例对照研究的文献质量评价标准对纳入文献进行质量评价[ 6]。NOS评分范围为0~9分,得分越高说明文章质量越好,其中得分≥7分的文章定义为质量高的文章。对评分意见不统一时由第三位评价员协助解决。

1.4 统计分析

采用国际 Cochrane 协作网制作的RevMan 5.1.4版本软件进行 Meta 分析。首先对纳入研究进行异质性检验,异质性检验采用 Q检验和 I2统计量[ 7, 8]。若各研究结果无统计学异质性( P>0.1, I2﹤50%),采用固定效应模型,否则采用随机效应模型进行Meta分析。合并效应量以优势比 (odds ratio, OR) 及95%置信区间 (confidence interval,CI) 表示, P<0.05 为差异有统计学意义。最后进行敏感性分析,即依次单独排除某个文献后重新进行Meta 分析,验证本 Meta 分析结果的可靠性。

2 结果
2.1 文献筛查结果

共检索到有关实施 ERCP + EST 治疗与术后患者发生PEP关系的文献共672篇,根据文献纳入标准,最终纳入文献11篇[ 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19]。NOS 评分结果显示平均评分为7.5分,说明此次Meta分析纳入的文献总体质量较高。纳入文献的发表时间为2004年至2013年,纳入研究文献的基本信息和质量评价情况见 表1。

表1 纳入研究文献的基本信息及质量评价情况
2.2 Meta分析结果

通过对各研究中单纯实施ERCP检查与实施 ERCP + EST 治疗后患者PEP发生率结果的异质性检验,发现各研究结果存在统计学异质性( P<0.01, I2=80%),采用随机效应模型进行分析。Meta 分析结果显示对患者实施 ERCP + EST 治疗与单纯实施ERCP检查后患者PEP发生率差异存在统计学意义[OR=2.27,95%CI(1.11~4.65), P = 0.03],见 图1。

图1 实施 ERCP + EST 治疗与单纯实施ERCP检查后患者PEP发生率Meta分析结果森林图

2.3 敏感性分析

依次单独剔除其中每篇文献,显示两种检查治疗方案对术后患者PEP发生率影响差异均有统计学意义,合并 OR (95%CI) 值结果与之前Meta 分析结果基本一致。说明本次 Meta 分析结论可靠稳定。

2.4 发表偏倚分析

PEP发生率的Begg漏斗图见 图2。从图中可见两种检查治疗方案对术后患者PEP发生率的Begg漏斗图图形未见明显的缺失( P=0.44),结合PEP发生率Egger回归法检验( P=0.52),均说明两种检查治疗方案对术后患者PEP发生率影响的研究不存在发表偏倚。

图2 两种检查治疗方案术后PEP发生率Begg漏斗图

3 讨论

EST 作为 ERCP 基础上比较常用的微创介入治疗方法,在治疗胆总管结石、胆胰壶腹括约肌功能失调、急性梗阻性化脓性胆管炎等胆胰疾病方面发挥了比较重要的作用。使患者得到及时的诊断和治疗,尤其对于胆源性胰腺炎和胆道梗阻患者,不仅避免了再次 ERCP 的延误治疗,而且可改善预后。而对于胆囊结石合并胆管结石胆管炎的高龄患者(年龄>60岁),在胆囊切除术之前先行 EST 改善全身状况是一个安全有效的选择。尽管在 ERCP 基础上进行 EST 非常有效,但仍有潜在的危险性,主要的并发症是胰腺炎、出血和穿孔。目前,关于对患者实施 ERCP+EST 治疗是否比单独实施 ERCP 检查更容易引起 PEP 的研究很多,但结论不一致。有些研究认为对患者实施 ERCP+EST 治疗与单纯实施 ERCP 检查相比 PEP 发生率会显著增加[ 9, 11, 13],也有些研究认为实施 ERCP+EST 治疗并不会增加患者 PEP 的发生率[ 12, 15]。PEP 是 ERCP 术后常见且比较严重的并发症,如果处理不得当有可能发展为急性重症胰腺炎而危及患者生命安全,因此探讨对患者实施 ERCP+EST 治疗是否会增加PEP的发生率对临床医师具有重要指导意义。我们这次研究首次利用 Meta 分析的方法,克服由于单个研究病例数较少、统计学力度较差的缺点,对上述两种检查治疗方案术后PEP发生率进行了定量分析。我们的研究结果显示以上两种检查治疗方案术后患者PEP发生率差异有统计学意义[OR=2.27,95%CI (1.11,4.65), P=0.03], ERCP+EST 术后患者发生 PEP 几率相比于单纯实施 ERCP 检查的患者来说显著增加,应引起临床医师的重视。

对于 ERCP+EST 术后患者易发生 PEP 的原因,目前多数观点认为是由于术中热传导对胰管损伤所致[ 9]。先前有研究认为 EST 切口邻近的胰腺实质损伤、组织水肿、细胞膜及溶酶体膜破裂,会使胰酶提前激活诱发 PEP,而胰管开口处出现暂时的水肿性梗阻,胰管内压升高,也容易诱发 PEP[ 20]。而 ERCP+EST 手术过程是复杂的,在排除EST 本身带来的负面影响外,在 ERCP 基础之上增加的 EST 操作对患者无疑也是一种附加的负担。手术时间延长、手术操作步骤增加,这些无疑都是单纯 ERCP 之外的额外负担,势必会增加患者发生 PEP的 几率。

本 Meta 分析中对各研究的PEP发生率的敏感性分析结果与之前整体 Meta 分析结果基本一致,表明本次 Meta 分析的结论可靠稳定。本次 Meta 分析结论与目前一些单个研究得出的结论一致[ 9, 11, 13],但也存在一定局限性。首先,纳入的11项研究,有5项样本量较小,这无疑会增加假阳性或者假阴性结果的概率。其次,PEP 的发生与患者个人体质、手术操作者技术娴熟程度等多方面因素都有关,仅仅考虑 EST 对患者影响存在片面性。虽然存在以上的局限性,但本次 Meta 分析能够克服单个研究样本量小、地区局限的不足,从而能更客观地反映出对患者实施 ERCP+EST 治疗与单纯实施 ERCP 检查患者 PEP 发生率的真实差异,值得临床医师借鉴。

The authors have declared that no competing interests exist.

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